蔡迎峰教授典型医案2

膝痹

姓名：冯某

性别：男            年龄：48岁

职业：工人     籍贯：广东梅州     婚姻：已婚      

主诉：右膝疼痛1年余

现病史：患者自诉于1年前在无明显诱因下出现右膝部疼痛，症状逐渐加重并逐渐出现下蹲活动受限。休息及平地行走时症状减轻。曾多次在外院就诊，但均未见好转。遂诊。平素头身困重,有痛风病史及腰椎间盘突出症病史多年。纳眠一般，大便溏，小便黄。

四诊所见：右膝内下侧压痛（+），膝关节活动尚可，内侧副韧带挤压试验阳性，研磨试验机抽屉试验阴性。舌淡，苔稍黄，脉沉细。

中医诊断：痹症；膝关节痛；腰痹

证型诊断：肝肾不足，脾肾阳虚，风寒湿痹

西医诊断：右膝骨性关节炎；痛风性关节炎、腰椎间盘突出症

处方

患者初诊，未予口服中药，予吡罗昔康贴片外贴，非布司他片口服。

医嘱：急性疼痛期尽量减少活动量，勿就行及上下楼梯。平时可以游泳、压腿、打太极拳、慢走、骑自行车或老年三轮车等关节不负重活动功能锻炼。

复诊：检阅实验室报告为：查尿酸提示:641.4umol/L；肌酐110umol/L。

初诊后症状无明显缓解，舌脉：舌淡，苔薄，尺脉沉。

辨证分析：鉴于患者年愈中年，肝肾精气渐衰，平素头身困重，为水湿运化不利之表现，故可见大便溏之象。“腰为肾之府，膝为肾之路”，肾气亏虚，肾气下行不畅，筋失濡养，不通则痛，故有膝部疼痛不适。舌淡，苔稍黄，脉沉细。与辨证相符。故此法当补益肝肾，温阳健脾，祛风除湿。选方椎间盘方加减。

处方

巴戟天15g  杜仲15g  淫羊藿15g  王不留行15g

薏苡仁40g   蜈蚣3g 广东络石藤15g 桑枝15g

路路通15g  两面针10g  茵陈15g   威灵仙15g

水煎服，日一剂，7剂

三诊：初服7剂，膝痛及腰痛改善，自觉身体轻快，无口干口苦，无咽痛，上方去广东络石藤，加忍冬藤，滑石，牛膝。续服3剂。

四诊：膝痛及腰痛进一步改善，但仍有反复。无口干口苦，无咽痛。故去忍冬藤，滑石。加三七。续服7剂。患者目前仍在门诊遂诊。诉膝痛及腰部疼痛等症状均有缓解。

【体会】

膝关节骨性关节炎的发病与肝、脾、肾亏虚，风、寒、湿及瘀血客于局部有关，最终都导致局部血瘀气滞，经络痹阻不通而发病。《张氏医通》云:“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”本病以正虚为本，邪实为标。肝肾亏虚是病变的根本，风寒湿痹阻经络为标。肝藏血，主筋；肾藏精，主骨；老年肝肾不足或劳损、外伤损伤气血，复受风寒湿(热)邪，邪滞膝部，气滞血瘀，经络闭阻，筋骨失荣为本病的基本病机。故治疗因遵补益肝肾，健脾祛湿，温经通络为法。