中风案

补阳还五汤出自清代王清任的《医林改错》，原文说: “此方( 补阳还五汤) 治半身不遂，口眼歪斜，语言謇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗留不禁。补阳还五汤: 黄芪四两，生，归尾二钱，赤芍钱半，地龙一钱，去土，川芎一钱，桃仁一钱，红花一钱。”本方的特点是以大剂补气药配以少量活血通络之品，使元气大振，鼓动血行，活血不伤血，共奏补气活血通络之功。

初诊日期：2017-12-19节气：大雪

姓名：刘xx   性别：男  年龄：76岁  民族：汉

婚否：已婚   职业：退休    居处环境：无特殊

主诉：头疼伴言语蹇涩、左侧肢体偏瘫1月余。

病史：患者1月前患者爬山后突发头疼，言语蹇涩，左侧肢体无力，右侧口角流涎，就诊于当地西医院，查头颅核磁: 1.左侧脑桥、左侧基底节区、右侧半卵圆中心多发脑梗死2.老年脑改变。经住院治疗1月，病情稳定出院，但遗留言语不利，左侧肢体活动乏力，全身乏力，胸闷气短，声低，伴有下肢关节疼痛。左侧肢体肌力3（-）级，肌张力略增强。来我院就诊以求进一步治疗。现症见: 时有头晕伴有头部隐痛，言语蹇涩，左侧肢体偏瘫，不能抵抗重力，伴有轻微麻木，右侧口角流涎，乏力，气短，嗳气善太息，口干，无口苦，偶有咳嗽，咳黄黏痰，腰痛，无畏寒肢冷，易急躁，纳少，时有恶心，眠差，近3 d 无大便，尿黄，每夜1 次。神经科查体: 双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。咽反射存在，左侧肢体肌力3（-）级，肌张力略增强，左侧肢体、左侧面部感觉异常，病理征（+）。平素易感冒，体力差。舌暗淡，有瘀点，苔薄黄略浊，脉沉细涩。既往史: 有TIA发作史，高血压病病史20年余，血压最高200 mm Hg /110～ 95 mm Hg，现在口服硝苯地平缓释片治疗，血压控制情况不详。

西医诊断：1.脑梗死2.高血压病3 级( 极高危组)

中医诊断：中风（气虚血瘀络阻）

西医: 继续给予阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、硝苯地平缓释片等治疗方案不变。

辩证分析：患者76岁，为老年男性；患者平素易感冒、乏力是为形胜气虚之象。该患者咳嗽、痰多,痰黏难咳，大便不通则为痰瘀互结,腑气不通。乏力，气短，嗳气善太息乃中气亏虚所致；口干、眠差为虚火妄动，腰疼、肢体麻木、无力为气虚不足以运行血脉，肢体不得濡养，既有“不通而痛”又有“不荣而麻木”结合舌暗，有瘀点、脉沉细涩等症，可知此该患者为气虚痰瘀络阻以致面部、肢体麻木、无力。

治法：补气活血通络、化痰通络。

处方：补阳还五汤加减。

生黄芪60g  地龙12 g  桃仁12 g  红花12 g  

当归尾20 g  川芎18 g  赤芍12 g  鸡血藤3０ｇ  

泽兰10g  天麻10g  清半夏12 g  茯苓18 g  

生甘草10 g  胆南星12 g  枳实12 g  陈皮15 g  

大枣20 g  

共5剂，水煎服，每日１剂，分２次服。

二诊: 患者头晕头部隐痛减轻，自觉气力增加，气短、善太息、情况基本痊愈。咳嗽、咳痰好转，腰痛、肢体麻木明显减轻，睡眠质量较之前提高。大便日行1次。仍有左侧肢体肌力乏力，言语蹇涩，口角流涎、舌暗淡，苔黄，脉沉细。方用补阳还五汤合黄芪桂枝五物汤: 原方改当归尾为30 g，川芎为20 g，赤芍为30 g，陈皮为18 g，加桂枝30 g，生姜10 g。水煎服，日1 剂，分2 次早晚服用。嘱患者配合适当功能康复锻炼及针灸。14 剂后患者言语较之前明显改善，左侧肌力可达4级，现能借助一拐杖行走。继续守方治疗2月后，口角流涎减少，语言表达较清晰，四肢活动可，生活可自理。

按语：中风恢复期，虚象日渐明显，临床上常见病后伤正，正气亏虚，邪气难去。《医林改错·半身不遂本源》说：“若十分元气，亏二成剩八成，每半身仍有四成，则无病；若亏五成剩五成，每半身只剩二成半，此时虽未病半身不遂，已有气亏之症，因不痛不痒，人不自觉。若元气一亏，经络自然空虚，有空虚之隙，难免其气向一边归并。如右半身二成半，归并于左，则右半身无气；左半身二成半，归并于右，则左半身无气。无气则不能动，不能动名曰半身不遂。”故祝教授认为应在大补元气，补益肝肾精血的基础上，着力活血祛瘀通络，以恢复脏腑气血运转。用药上多采用黄芪以培补元气，首乌杜仲等补益精血，并在在补虚的基础上，运用水蛭、桃仁、红花、川芎等祛瘀通络，再辅之以白术、陈皮、山楂等调理中焦，使正气得充，邪气得除，标本兼治，促进恢复期病人康复。本案患者症见 时有头晕伴有头部隐痛，言语蹇涩，左侧肢体偏瘫，不能抵抗重力，伴有轻微麻木，右侧口角流涎，乏力，气短，嗳气善太息，近3天未解大便，舌暗淡。符合补阳还五汤的方证，故用之以补气活血通络。川芎味辛，性温。入肝、胆经，具有活血行气、燥湿搜风止痛、开郁调肝之功，辛温香窜，走而不守，能上行头巅，下达血海，外彻皮毛，旁通四肢，为血中之气药，既能活血祛瘀，又能行气开郁，兼能祛风止痛。泽兰行血祛瘀，川芍活血止痛，行气。二药相配，行而不峻，气血并治，行气活血祛瘀的作用更加显著。重用黄芪等培补元气之药，使气旺则血活，血活则瘀除。水蛭味苦、咸，性平，有毒，入肝、膀胱经。主要作用是破血活瘀、散结，力猛峻。地龙清热息风、通经活络除痹。桃仁味苦、甘，性平，有破血散瘀、润燥滑肠的作用。红花辛，温，入心、肝经，《本草纲目》记载有活血润燥，止痛散肿，通经止痛的作用。桃仁与红花皆为活血祛瘀之药，配伍效果更佳。天麻平肝袪风；鸡血藤、地龙活血补血通络，舒利筋脉；陈皮、半夏调理中焦，茯苓、胆南星祛痰利水。方中当归尾、川芎、桃仁、红花、赤芍旨在加强活血化瘀，补气通络。全方共奏补气升阳、活血化瘀、通络止痛、舒通脑络之功。