胃脘痛案

小陷汤方见《伤寒论》太阳病篇138条。“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。心下，言其病位；浮滑脉主痰热，言其性质。按之痛，则痰热结滞，陷于胸脘，气机不得升降宣通之故。原方由黄连、半夏、瓜蒌实三味药物组成，方中瓜蒌实清热涤痰，宽胸散结，为君药物；黄连苦寒泄热，与瓜蒌实合用则清热化痰之力倍增，为臣药；半夏祛痰降逆，开结消痞，为佐药。半夏与黄连合用，辛开苦降，既能清热化痰，又能开郁除痞。全方配伍精当，共奏清热化痰，宽胸散结之效。后世常用于治疗心血管、呼吸、消化系统疾病，证属痰热互结者，疗效显著。例如高某^[1]应用小陷胸汤加减治疗胃痛,治疗组疗效明显优于对照组的奥美拉唑治疗方案。

典型病例1  胃脘痛（痰热互结）

初诊日期：2012-06-15 节气：夏至

姓名：刘x   性别：男  年龄：47岁  民族：汉

婚否：已婚   职业：工人    居处环境：无特殊

主诉：胃痛3日

病史：患者平素嗜烟酒，3日前无明显诱因下开始出现胃脘部疼痛，剑突下硬结，痛处拒按，反酸嗳气，进食后呕吐，口干欲饮冷水，失眠多梦，大便干结，小便调，舌红，苔黄偏腻，脉滑数。

西医诊断：急性胃炎  中医诊断：胃脘痛（痰热互结）

辩证分析：患者平素平素嗜烟酒，痰热素盛，停于胃腑伤津耗液为先，可见口干欲饮冷水，大便干结，痰热互结胸脘，气郁不通，故心下硬结痞闷，拒按，按之则痛，气机失调，胃失和降，可见反酸嗳气，进食呕吐，痰热扰神可见失眠多梦，舌红，苔黄偏腻，脉滑数均为痰热内蕴之象。

治法：清热化痰，散结止痛。

处方：小陷胸部汤加减（4剂）

法半夏15g   黄连10g   全瓜蒌30g  桔梗10g

枳实10g     大黄10g（后下）

水煎服，日一剂。水煎煮为300ml，早晚分两次温服。

二诊（20/6）：患者诉已无胃痛，胃口尚可，二便通畅，睡眠好转，患者要求继续服药善后，原方减大黄，加茯苓15g，陈皮10g，再予7剂，嘱平时忌肥甘厚腻，适当减少烟酒，规律饮食，后续随访，无再复发。

按语：患者平素嗜烟酒，痰热素盛，痰热结滞，陷于胸脘，气机不得升降而致本病。小陷胸汤由黄连、半夏、瓜蒌实三味药组成，方中瓜蒌实清热涤痰，宽胸散结，黄连苦寒泄热，半夏祛痰降逆，开结消痞，半夏与黄连合用，辛开苦降，既能清热化痰，又能开郁除痞。原方加上桔梗、枳实宣上通下，理气化痰，加强宽胸理气之功，大黄导热下行。二诊时患者病情好转，大便通畅，祝教授指出，患者胃痛的病机是痰热内盛，脾为生痰之源，故减大黄加茯苓、陈皮健脾渗湿祛痰，以杜绝生痰之源，遂胃痛无再复发，正如《素问·四气调神大论》：“是故圣人，不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。

典型病例2  胃脘痛（痰热互结）

初诊日期：2013-06-18 节气：夏至

姓名：李xx   性别：女  年龄：35岁  民族：汉

婚否：已婚   职业：职员    居处环境：无特殊

主诉：反复胃痛伴泛酸2年，加重3天。

病史：患者2年前无明显诱因下出现胃痛，伴泛酸呃逆，烧心感，曾到外院就诊，行胃镜检查提示：反流性食管炎，当时予抑酸、抗返流等治疗后可以缓解，近两年症状反复发作，3天前患者饱食后开始出现胃痛，伴烧心感，泛酸，自行服用奥美拉唑及达喜后无明显改善，今日到我院就诊。症见：上腹部痞胀、胸骨后烧灼感，伴泛酸嗳气，剑突下压痛，心烦，失眠，偶有咳嗽，伴黄粘痰，大便干，小便调，舌红，苔黄腻，脉浮滑数。

西医诊断：反流性食管炎  中医诊断：胃脘痛（痰热互结）

辩证分析：患者平素痰热内盛，痰热互结胸脘，气郁不通，故心下硬结痞闷，拒按，按之则痛，气机失调，胃失和降，可见反酸嗳气，痰热扰神可见心烦、失眠，伤津耗液可见大便干结，舌红，苔黄腻，脉浮滑数均为痰热内蕴之象。正如：《伤寒论》“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。

治法：清热化痰，散结止痛。

处方：小陷胸部汤加减（6剂）

法半夏15g   黄连10g   全瓜蒌30g  海螵蛸15g（先煎）

瓦楞子15g（先煎） 竹茹15g  

水煎服，日一剂。水煎煮为300ml，早晚分两次温服。

二诊（25/6）：患者诉已无胃痛，无烧心感，饱食后仍有少许泛酸，大便调，原方再予7剂，嘱平时忌肥甘厚腻，少食多餐，后续随访，无再复发。

按语：患者平素痰热素盛，痰热结滞，陷于胸脘，气机不得升降而致本病。小陷胸汤由黄连、半夏、瓜蒌实三味药组成，方中瓜蒌实清热涤痰，宽胸散结，黄连苦寒泄热，半夏祛痰降逆，开结消痞，半夏与黄连合用，辛开苦降，既能清热化痰，又能开郁除痞。对胃痛伴有泛酸者，祝师常加用瓦楞子、海螵蛸制酸止痛，效果显著，同时患者有咳嗽咯痰及泛酸嗳气，选用一味竹茹，既能清热化痰，又可除烦止呕，实属精妙，药证相符，寥寥几味，立竿见影。