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叶穗林名中医工作室特色医案4

2022-06-09 17:03:07叶穗林名中医工作室

跟师医案

患者姓名：
黄某某
性别：
男
出生日期：
1965-09-07
就诊日期：
2022-02-04
初诊、复诊：
复诊
发病节气：
立春
主诉：
反复头晕头痛5年




现病史：
患者反复头晕头痛5年，外院测血压偏高，间断服用降压药，血压控制欠佳，为求中医治疗来诊，见患者头痛头胀，表情郁闷，心烦易怒，胸闷不舒，胁胀喛气，食纳一般，大小便正常。




既往史：
无




过敏史：
无




体格检查：
血压160/100mmHg，双肺未闻啰音，心率76次/分，律齐，未闻及早搏，各瓣膜区未闻及病理性杂音。




辅助检查：
无




中医诊断：
头痛




证候诊断：
肝胆失疏、气机失常




西医诊断：
高血压病




治法：
疏肝解郁




处方：
柴胡12g，当归10g，茯苓15g，白术10g， 甘草6g，白芍15g，生姜10g，薄荷5g， 龙骨、牡蛎各30g（先煎）。




复诊：





临证随便或心得：
肝为藏血之脏，性喜条达而主疏泄，体阴用阳。若七情郁结，肝失条达，或阴血暗耗，或生化之源不足，肝体失养，皆可使肝气横逆，胁痛胁胀，头痛，烦躁易怒等证随之而起。“神者，水谷之精气也”(《灵枢·平人绝谷篇》)。










师承指导老师批阅意见：
邹培规培学员在跟师过程学习认真负责，虚心好学，刻苦用功，细心观察病情，对待病人态度诚恳关心，受到病人和家属认可和好评。在出诊过程过程中认真总结临床跟师医案，该跟师医案能够结合临床资料，运用现代医学理论知识和中医基础理论及诊断方法进行诊断治疗，临床诊断分析正确，现代医学理论及中医基础理论知识扎实，运用现代医学基础理论知识和临床进展对该病人进行诊治，结合导师丰富的临床经验，对现代医学冠心病、高血压、心衰、瓣膜病、风湿性心脏病、高脂血症、心律失常及中医心悸、胸痹心痛、眩晕、失眠、头痛、水肿、咳嗽等证中西医疾病诊断治疗进行分析归纳，认真总结，深入学习西医理论知识，病案以头痛为主要诊断，西医诊断为急性头痛，辨证为肝胆失疏、气机失常、以疏肝解郁为主要治疗原则，中药处方加减治疗，疗效显著，能够认真进行总结，有丰富的学习心得体会和临床治疗心得经验，学习进步较大。今后应进一步对头痛的中医治疗方法和相关中医基础理论知识进行总结归纳，有机结合，认真学习现代医学和中医经典理论著作，和临床诊疗工作有机结合，进一步作理论提高，形成自己个人的临床经验和学术思想。











学员反思：
根据头痛发生病因，国际头痛协会于2004年制定的第二版“头痛疾患的国际分类”（the International Classification of Headache Disorders 2nd Edition, ICHD-II）将头痛分为三大类：①原发性头痛（the primary headaches）：包括偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛等；②继发性头痛（the secondary headaches）：包括头颈部外伤、颅颈部血管性因素、颅内非血管性疾病、感染、药物戒断、精神性因素等多种原因所致的头痛；③颅神经痛、中枢性和原发性面痛、以及其它其他颜面部结构病变所致头痛及其他类型头痛。





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