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叶穗林名中医工作室特色医案1

2022-06-09 16:59:09叶穗林名中医工作室

特色医案1

患者姓名：
叶某
性别：
女
出生日期：
1969-10-14
就诊日期：
2020-12-28
初诊、复诊：
复诊
发病节气：
冬至后
主诉：
反复头晕头痛1年，加重1周。




现病史：
缘患者1年前无明显诱因出现头晕头痛，阵发性，呈天旋地转感，经休息后可缓解，曾于当地私人诊所就诊后，测得血压160/80mmHg，诊断为高血压病，平素未规律服用硝苯地平缓释片、坎地沙坦酯片控制血压；1周前患者头晕头痛症状加重，为求系统诊疗来我科门诊就诊。症见：患者神清，精神一般，头晕头痛，以两侧胀痛明显，阵发性，恶风，无发热，无恶心呕吐，心悸，无胸闷气促，无腹胀腹痛，纳眠一般，二便正常。




既往史：
既往发现高血压病1年余，最高血压160/80mmHg。




过敏史：
否认药物食物过敏史。




体格检查：
T：36.4℃，R：18次/分，P :87次/分，BP：146/80mmHg 。双侧呼吸对称。双肺部叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心前区无震颤，未触及心包摩擦感心界不大，律齐，未闻及早搏，舌淡红，苔白腻，脉浮。




辅助检查：
暂无。




中医诊断：
头痛




证候诊断：
风邪头痛




西医诊断：
高血压病2级




治法：
平肝疏风止痛




处方：
西医治疗：坎地沙坦酯片 8mg*30片，用法：8mg  口服 每日一次。硝苯地平控释片 30mg*30片 ，用法：30mg 口服 每日一次。中医处方： 川芎10g  荆芥各12g  白芷6g  羌活6g 草各6g   细辛3g     防风10g 薄荷12g 柴胡10g  决明子20g           煎服法：水煎服，日一剂。




复诊：





临证心得：
风邪头痛是常见的疾病状态，中医认为，伤于风者，上先受之，风邪侵袭也是导致头痛的重要因素，患者患有高血压病，加之风邪侵袭，头痛头晕加重，两侧头痛为主，伴有恶风，治疗上，首先控制血压，中药上以平肝疏风止痛为法，交代患者注意休息，清淡饮食，避风寒，密切关注血压情况。










师承指导老师批阅意见：
鞠振东规培学员在跟师过程学习认真负责，虚心好学，刻苦用功，细心观察病情，对待病人态度诚恳关心，受到病人和家属认可和好评。在出诊过程整理跟师医案，跟师医案能够结合临床资料，运用中医望闻问切四诊基础诊断方法进行辩证，辩证分析正确，中医基础理论知识扎实，运用中医基础理论知识对该病人进行诊治，结合导师丰富的临床经验，对西医心律失常和中医心悸病进行中医辩证治疗，治则补益气血，健脾养心，鞠振东规培学员认真总结，对心系疾病头痛结合西医高血压病进行辩证施治，诊断为风邪头痛，以中医平肝疏风止痛治则进行辨证治疗，药力直指心系，兼顾肝肾， 从阴阳、从脏腑、从血脉进行治疗，补血养心，益气安神，方药加减化裁，灵活运用，外方用药正确，疗效较显著，有丰富的学习心得体会和临床治疗心得经验，学习进步较大。今后应进一步对心系疾病的各个中医分型进行总结归纳，进一步作理论提高，形成在心血管疾病中医诊疗防治领域自己个人的学术思想。











学员反思：
在跟随广东省名中医叶穗林教授学习期间,对如何研读经典方面受到启发,深刻体会学习经典是中医继承发展的基础,既要学习经典,又要客观地研究医学史,以公正的视角来细读和运用经典,研究中医,避免过度的崇古思想,并从历史的角度,分析了过度崇古思想形成的原因.同时,从五老上书中的建议中,分析学习好经典,学习好中医需要具备的素质和及学习方法。对心悸，心房颤动，心力衰竭，高血压等心内科常见急病的中西医诊治有了新的认识。





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