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叶穗林名中医工作室跟师医案2

2022-06-09 16:58:03叶穗林名中医工作室

跟师医案2

患者姓名：
庚某某
性别：
女
出生日期：
1945-10-11
就诊日期：
2020-12-21
初诊、复诊：
复诊
发病节气：
冬至
主诉：
气促2周。




现病史：
缘患者冠心病、高血压、心力衰竭病史多年。2周前劳累后出现胸闷气促，平卧、活动时加重，端坐呼吸，时有夜间阵发性呼吸困难，无恶寒发热，今为求系统诊疗来我科门诊就诊。症见：患者神清，精神疲倦，胸闷气促，平卧、活动时加重，端坐呼吸，时有夜间阵发性呼吸困难，少许咳嗽，痰白稀泡沫状，背恶寒，无发热，偶有心悸，无腹胀腹痛，纳眠一般，二便正常。




既往史：
冠心病、高血压、心力衰竭病史多年，最高血压180+/？mmHg。




过敏史：
否认药物食物过敏史。




体格检查：
T：36.7℃ ，R：23次/分，P :87次/分，BP：132/78mmHg 。双侧呼吸对称。双肺部叩诊清音。双肺呼吸音减弱，肺底闻及湿性啰音。心前区无隆起，心前区无震颤，未触及心包摩擦感心界不大，律齐，未闻及早搏，舌淡暗，苔白腻，脉沉细。




辅助检查：
暂无。




中医诊断：
喘证




证候诊断：
寒饮伏肺




西医诊断：
1.冠心病 ；2.心力衰竭；3.高血压病3级（很高危组）




治法：
温肺化饮




处方：
西医治疗：硫酸氢氯吡格雷片75mg   75mg*30片  用法：75mg 口服 每日一次    阿托伐他汀钙片20mg       20mg*30片  用法：20mg 口服 每日一次 ； 螺内酯20mg    20mg*30片    用法：20mg 口服 每日一次；呋塞米20mg   20mg*30片   用法：20mg 口服 每日一次。中医处方： 熟地黄 15 g  当归 10 g  陈皮 10 g  茯苓 10 g  白术 10 g  桂枝 10 g  炙甘草 6 g  干姜 10 g  淡附片 10 g 先煎 菊花 10 g  泽泻 10 g           煎服法：水煎服，日一剂。




临证心得：
冠心病指冠状动脉粥样硬化或痉挛导致血管腔的狭窄或堵塞，从而引起心肌缺血、缺氧。而心力衰竭指心肌收缩力降低，导致心脏排血量减少，不能满足机体组织器官的血液供应而出现的临床表现。冠心病是引起心力衰竭的一个病因，而导致心力衰竭的病因除了冠心病，还有其他很多因素，如心肌病、糖尿病、感染、肺部疾病邓。两者的治疗方法也不尽相同，临床上，我们要根据患者不同的症状以做出正确的治疗方案










师承指导老师批阅意见：
鞠振东规培学员在跟师过程学习认真负责，虚心好学，刻苦用功，细心观察病情，对待病人态度诚恳关心，受到病人和家属认可和好评。在出诊过程整理跟师医案，跟师医案能够结合临床资料，运用中医望闻问切四诊基础诊断方法进行辩证，辩证分析正确，中医基础理论知识扎实，运用中医基础理论知识对该病人进行诊治，结合导师丰富的临床经验，对西医心律失常和中医心悸病进行中医辩证治疗，治则补益气血，健脾养心，鞠振东规培学员认真总结，对中医喘证结合西医冠心病、心力衰竭、.高血压病、进行辩证施治，诊断为寒饮伏肺，以中医温肺化饮治则进行辨证治疗， 从阴阳、从脏腑、从血脉进行治疗，温肺化饮，益气平喘，方药加减化裁，灵活运用，外方用药正确，疗效较显著，有丰富的学习心得体会和临床治疗心得经验，学习进步较大。今后应进一步对心系疾病的各个中医分型进行总结归纳，进一步作理论提高，形成在心血管疾病中医诊疗防治领域自己个人的学术思想。











学员反思：
在跟随广东省名中医叶穗林教授学习期间,对如何研读经典方面受到启发,深刻体会学习经典是中医继承发展的基础,既要学习经典,又要客观地研究医学史,以公正的视角来细读和运用经典,研究中医,避免过度的崇古思想,并从历史的角度,分析了过度崇古思想形成的原因.同时,从五老上书中的建议中,分析学习好经典,学习好中医需要具备的素质和及学习方法。对心悸，心房颤动，心力衰竭，高血压等心内科常见急病的中西医诊治有了新的认识。





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