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叶穗林名中医工作室特色医案3

2022-06-09 17:01:58叶穗林名中医工作室

特色医案3

患者姓名：
李某
性别：
女
出生日期：
1986-05-21
就诊日期：
2021-10-29
初诊、复诊：
复诊
发病节气：
霜降
主诉：
活动后气促2年




现病史：
患者2年前在外院诊断为风湿性心脏病，经治疗后好转。平素未规律复诊。常感活动后气促，易疲倦乏力，无胸闷心悸，失眠多梦，食纳一般，睡眠欠佳，大小便正常。




既往史：
无




过敏史：
无




体格检查：
血压124/72mmHg，双肺（-），心率83次/分，律齐，未闻及早搏，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。舌淡，苔薄，脉细弱。




辅助检查：
无




中医诊断：
心衰病




证候诊断：
心肾阳虚




西医诊断：
风湿性心脏病  心功能III级




治法：
补益心肾




处方：
远志5g    柏子仁 10g   茯神  10g   炙甘草6g




复诊：





临证心得：
患者风湿性心脏病多年，此次复诊查心脏彩超提示射血分数较前明显改善，《医宗必读·虚劳》：“……脾肾者，水为万物之元，土为万物之母，两脏安和，一身皆治，百疾不生。夫脾具土德，脾安则肾愈安也。肾兼水火，肾安则水不挟肝上泛而凌土湿，火能益土运行而化精微，故肾安则脾愈安也”。










师承指导老师批阅意见：
邹培规培学员在跟师过程学习认真负责，虚心好学，刻苦用功，细心观察病情，对待病人态度诚恳关心，受到病人和家属认可和好评。在出诊过程过程中认真总结临床跟师医案，该跟师医案能够结合临床资料，运用现代医学理论知识和中医基础理论及诊断方法进行诊断治疗，临床诊断分析正确，现代医学理论及中医基础理论知识扎实，运用现代医学基础理论知识和临床进展对该病人进行诊治，结合导师丰富的临床经验，对现代医学风湿性心脏病、慢性心衰及中医心悸、胸痹心痛、眩晕、失眠、头痛、水肿、咳嗽等证中西医疾病诊断治疗进行分析归纳，认真总结，深入学习西医理论知识，病案以中医心衰病为主要诊断，西医诊断为风湿性心脏病、慢性心衰，辨证为 脾肾阳虚，以益气通阳、补益心肾为主要治疗原则，中药处方加减治疗，疗效显著，能够认真进行总结，有丰富的学习心得体会和临床治疗心得经验，学习进步较大。今后应进一步对不寐的中医治疗方法和现进行总结归纳，有机结合，认真学习现代医学和中医经典理论著作，和临床诊疗工作有机结合，进一步作理论提高，形成自己个人的临床经验和学术思想。











学员反思：
风心病防治措施：1.防治链球菌感染，防止因呼吸道感染引起风湿活动、加重病情。2.劳逸结合 病人症状不明显时可适当做些轻体力活，适当的运动和体力劳动可增加心脏的代偿能力，但不要参加重体力劳动，以免增加心脏负担。病人伴有心功能不全或风湿活动时应绝对卧床休息，一切生活均应由家人协助。对病人态度要和蔼、避免不良刺激。不少风湿性心脏病患者精神紧张，情绪激动时，容易突然发生心动过速，增加心脏负担，造成心功能不全。3.合理饮食 心功能不全者应控制水分的摄入，饮食中适量限制钠盐。每日以10克以下为宜，切忌食用盐腌制品。减少高脂肪饮食；缓进饮料；服用利尿剂者应吃些水果如香蕉、桔子等；戒刺激性饮食和兴奋性药物；节制性生活。4.不宜作剧烈活动 应定期门诊随访，房颤的病人不宜作剧烈活动。在适当时期要考虑行外科手术治疗，何时进行，应由医生根据具体情况定。5.如需拔牙或作其他小手术术前应采用抗生素预防感染。





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