绝经前后诸证

二仙汤出自上海中医药大学张伯讷教授所撰《中医方剂临床手册》，是张教授经临床上反复筛选验证，针对于相火偏旺、肾精不足所致绝经前后诸证的经典方剂。二仙汤由6味中药组成：仙茅、淫羊藿为君，巴戟天为臣，黄柏、知母为佐，当归为使。其配伍特点是仙茅、淫羊藿、巴戟天性温不燥，有补肾壮阳之功；知母、黄柏性寒而入肾经，可以泻相火而坚肾益阴；当归则温润而具补血和血之功。方中辛温与苦寒共用，壮阳与滋阴并举，既补又不温热，强肾无燥热之偏，使阴得阳助而泉源不竭，阳得阴助而生化无穷，达到阴阳调和的功效。二仙汤方中补阴补阳药物俱备，阴阳并补，临床通常将二仙汤作为治疗肾阴阳两虚证的经典方剂。二至丸出自明代王三才的《医便》，为治疗肝肾阴虚的经典方剂，由旱莲草、女贞子组成，具有补益肝肾、滋阴止血、壮筋骨、乌须发之功效。主治肝肾阴虚、头晕目眩、失眠多梦、腰膝酸软及阴虚出血、须发早白等症。

祝师认为运用此方的理论依据为该病之根本病机乃由于妇女经断前后，肾气渐衰、阴阳失调，肾阳受损，虚火上炎；肝和肾为子和母，肝脏须赖肾水滋养，肾虚而肝阴亦虚，便成水不涵木。虽然临床上多表现以阴虚证为主，但若仅用单纯的滋阴方药难以达到阴阳互调的目的，故需阴中求阳，阳中求阴，使阴得阳助而泉源不竭，阳得阴助而生化无穷，终达阴阳调和之效。从症状上看，绝经前后烘热汗出为火热上炎之征，祝师将此症概括为“龙雷之火”上浮。何为“龙雷之火”？相火与君火相对而言，君火即心之阳气，心之生理之火，又称心火；相对于心火，其他脏腑之火皆称为相火。肝之相火称为“雷火”， 肾之相火称为“龙火”，合称为“龙雷之火”。《素问·天元纪大论》明确了君火与相火的关系是：“君火以明，相火以位”。即君火在心，主发神明，以明著为要；相火在肝肾，禀命行令，以潜藏守位为经，即所谓“龙潜海底，雷寄泽中” (肝之相火寓于肝阴中，肾之相火藏于肾阴中)。龙雷之火可以总结为寄寓于肝肾的相火，而以肾中之火为主。《景岳全书》说：“其在于人，则上为君火，故主于心。下为相火，故出于肾，主于心者，为神明之主，故曰君火以明。出于肾者，为发生之根，故曰相火以位”，“总体大言，则相火当在命门，谓根熏在下，为枝叶之本，析言职守，则脏腑各有君相”。张景岳提出相火之位在命门，在一定条件下离其位则为火之贼伤人。生理之下的龙雷之火，是水火共居肾脏，不是静止不变，而是在消长之中达到相对平衡，有龙雷之火潜伏之意在内。病理下龙雷之火，是阴阳失调，弱阳不能制阴，阴寒伤阳，弱阳无藏身之位而格拒于上，即龙雷之火有升浮之意在内。人体阴阳在“阴消阳长、阳消阴长”的过程中，达到相对平衡，从而保证了人体机体内部对立统一协调的正常生理关系，阴阳统一一旦遭到破坏，即出现阴阳失调，不损其阳，便损其阴，若阳损到不能维阴的程度，阴就失其所制，阴气过盛，反而就会损坏真阳，阳弱不能附于阴，阴盛格拒弱阳，使其不能内守而浮越于外，从而造成内真寒外假热，或上寒下热等一系列病症。肾为先天之本，真水真火藏之乎肾，惟水中之火，宜藏不宜露，藏则能生气，露则为病，火之不藏，源于火气极虚，水寒极盛，逼其火而外越上浮。对于烘热汗出、上热下寒一类绝经前后诸证患者，此类这类患者非热盛之实证，亦非阴虚有热之虚证，而是肾阳受损，虚火上炎，法当温阳，但不可骤用大剂量温药，祝师常采用二仙汤合二至丸加减出入治疗。

病案1：

姓名：刘**       性别：女             年龄：51岁      婚否：已婚

职业：无业       门诊号： 00360184    就诊时间： 2015年02月3日

主诉：烘热汗出数月

病史：数月前出现烘热汗出，夜间尤甚，后背阵阵发凉，伴周身不适，双肩关节疼痛，双手指关节夜间疼痛，双膝关节冷痛，行走不便。月经近半年紊乱，周期极不规律，2-3月一行，量少。近染风寒，鼻塞、清涕，纳少，二便调。舌质红苔白脉浮细。

中医诊断：绝经前后诸证

证型诊断：肝肾不足，阴阳两虚

辨证分析：患者平素羸弱，畏寒肢冷，加之年龄增长，肾阳不足，阴寒内盛，逼相火而外越上浮，故可见烘热汗出；阳虚失其温煦之功，可见后背发凉、关节冷痛；复感染风寒、卫外失司，关节愈加冷痛，鼻塞、流涕，但已有汗出，不能再用麻黄类发汗类强的药物攻伐。此类烘热汗出、上热下寒一类绝经前后诸证患者法当温阳。

治    法：调和营卫、温阳降火

处    方：  仙茅10g   淫羊霍10g   当归10g    知母10g

黄柏10g   巴戟天10g   墨旱莲 10g 女贞子15g

辛夷10g   桂枝10g     白芍15g     生姜3片

用    法：3剂，每天一剂，水煎煮为300ml，早晚分两次温服。

二    诊：（2015年02月10日）潮热汗出稍好转,关节冷痛无明显改善，鼻塞、清涕减少,无咳嗽，无口干口苦，纳少,大便调。舌质红苔白脉弦细。

处    方：  仙茅15g   淫羊霍15g   当归10g    知母10g

黄柏10g   巴戟天10g   墨旱莲 10g 女贞子15g

辛夷10g   桂枝10g     山药20g    焦山楂10g

用    法：5剂，每天一剂，水煎煮为300ml，早晚分两次温服。

三    诊：（2015年03月10日）仍有潮热汗出，发作次数减少，汗出减少，无鼻塞、清涕减少,无咳嗽，无口干口苦。因家庭原因，近来心烦、失眠，胃纳少，二便调。舌质红苔薄白脉弦细。

处    方：  仙茅15g   淫羊霍15g   当归10g     知母10g

黄柏10g   巴戟天10g   墨旱莲 15g  女贞子15g

柴胡15g   山药20g     焦山楂10g   栀子10g

淡豆豉30g 党参30g

用    法：6剂，每天一剂，水煎煮为300ml，早晚分两次温服。

四    诊：（2015年03月17日）关节疼痛缓解，仍有烘热汗出，烦劳则发作增加，纳眠一般，多梦，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉细。

处    方：  仙茅15g   淫羊霍15g    当归10g     知母10g

黄柏10g   巴戟天10g    墨旱莲 15g  女贞子15g

茯苓10g   龙骨30g先煎  牡蛎30g先煎

用    法：4剂，每天一剂,水煎煮为300ml，早晚分两次温服。

五    诊：（2015年03月27日）服药后间有汗出，近日头昏、头痛，无鼻塞或流涕，胃纳可，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉弦细。

处    方：  仙茅15g   淫羊霍15g     当归10g       知母10g

黄柏10g   巴戟天10g     墨旱莲 15g    女贞子15g

茯苓10g   龙骨30g先煎   牡蛎30g先煎  牛膝15g

决明子30g  菊花10g

用    法：6剂，每天一剂,水煎煮为300ml，早晚分两次温服。

按    语：祝师认为治疗更年期烘热汗出中温补肾阳法是重要方法。《内经》始终贯穿“人以阳气为本”思想:“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”“女子七岁，肾气盛，齿更发长… …五七阳明脉衰，面始焦，发始堕。”说明整个生命过程的生长壮老已中阳气起主宰作用。张仲景在《伤寒杂病论》中亦体现了人以阳气为本的阴阳观。例如桂枝加附子汤证，太阳病发汗太过而出现汗漏不止，因为“阳加于阴谓之汗”，阴液也有所伤，在桂枝汤基础上加上附子，固护卫阳则阴液自复，体现了《内经》“凡阴阳之要，阳密乃固”的思想。烘热汗出作为更年期的一个特殊症状，不少患者主要是由于阳气虚衰或阳气不固，导致体表卫气不足所致腠理开合失常。《素问·生气通天论》云:“是故阳因而上，卫外者也。”女子七七之年，阳气虚衰，卫气不固，对于外界环境的变化不能作出相应调整，加之元气不足，阴火内生，而出现潮热汗出等症状，又有腰膝酸冷、小便频数等肾阳不足的表现。该患者阳气不足，复感风寒，合用桂枝汤加减，在外调和营卫，在内温阳通络。

病案2：

姓名: 钟**      性别：女             年龄：53岁      婚否：已婚

职业：退休     门诊号： 09326514     就诊时间： 2016年12月9日

主诉：失眠伴烘热汗出半年余

病史：平素睡眠质量一般，近半年出现入睡困难，晚上1-2点方能入睡，多梦易醒，晨起头昏、眼胀，心悸乏力，时有胸闷；烘热汗出，夜间尤甚，夜尿次数增多，大便尚调。月经近2月未来潮。舌淡红少苔脉弦细。

中医诊断：绝经前后诸证

证型诊断：心血不足、心肾不交

辨证分析：患者平素心血不足，血不养神，睡眠不佳。更随年龄增长，阴血愈虚，虚火上炎，烘热汗出，夜间尤甚；心肾不交，心悸乏力，失眠，胸烦闷，夜尿增多。心血不足，子病及母，肝血亏虚，晨起头昏目胀。

治    法：滋阴清热、养血安神

处    方：仙茅10g    淫羊藿10g    当归10g     黄柏10g

知母10g    茯苓10g     女贞子15g    旱莲草10g

丹参15g    五味子6g     桔梗10g     酸枣仁15g

天冬15g    麦冬15g      党参15g     生地黄10g      

远志10g    柏子仁15g   牡蛎30g先煎  龙骨30g先煎

用    法：6剂，每天一剂，水煎煮为300ml，早晚分两次温服。

二    诊：（2017年01月17日）服药后夜寐好转，阵发性哄热汗出减轻，仍有胸闷心悸，夜尿1-2次。近期受凉，偶有鼻塞流涕，少许声音沙哑，无发热，舌红苔薄白，脉弦细。

处    方：仙茅10g      淫羊藿10g     当归10g      黄柏5g

知母5g       茯苓10g       女贞子15g    旱莲草10g

五味子6g     桔梗10g        酸枣仁15g    天冬15g

麦冬15g      党参15g        生地黄10g    远志10g  

柏子仁15g    牡蛎30g先煎   龙骨30g先煎

用    法：5剂，每天一剂,水煎煮为300ml，早晚分两次温服。

三    诊：（2017年01月24日）晚上12点可入睡，梦寐减少，阵发性烘热汗出明显减轻，近期觉上楼梯时膝关节冷痛，舌红苔薄白,脉弦细。

处    方：仙茅10g       淫羊藿10g     当归10g      黄柏5g

知母5g        茯苓10g       女贞子15g    旱莲草10g

五味子6g      桔梗10g       酸枣仁15g     天冬15g

麦冬15g       党参15g       生地黄10g     远志10g  

柏子仁15g     牡蛎30g先煎   龙骨30g先煎   牛膝15g

用    法：5剂，每天一剂，水煎煮为300ml，早晚分两次温服。

四    诊：（2017年02月10日）烘热汗出症状较前明显，3-4次/日，激动时明显，颈部不适。近日胃脘部不适，多食易呕，嗳气，睡眠可，醒后易入睡。夜尿1-2次，大便硬、排出不爽。舌红苔薄白,脉弦细。

处    方：仙茅10g       淫羊藿10g     当归10g      黄柏5g

知母5g        茯苓10g       女贞子15g    旱莲草10g

酸枣仁15g     党参15g       柏子仁15g    白术10g

砂仁10g       六神曲15g     木香6g

用    法：4剂，每天一剂，水煎煮为300ml，早晚分两次温服。

五    诊：（2017年02月24日）服药后胃脘部不适好转，嗳气减，无呕吐，烘热汗出症状减轻，夜寐时好时差，二便调。舌红苔白，脉弦。

处    方：仙茅10g       淫羊藿10g     当归10g      黄柏5g

知母10g        茯苓10g      酸枣仁15g    党参15g

柏子仁15g      白术10g       砂仁10g     六神曲15g

木香6g       龙骨30g先煎   牡蛎30g先煎 白芍10g

用    法：4剂，每天一剂，水煎煮为300ml，早晚分两次温服。

六    诊：（2017年11月12日）烘热汗出时有发作，但时间短，发作次数少，不固定，睡眠一般，夜间口干欲饮，胃纳一般，二便调。舌红苔少，脉弦细。

处    方：黄柏5g       知母10g      酸枣仁30g    山药15g

党参15g      熟地20g      山茱萸10g    龙骨先30g先煎

牡蛎30g先煎  茯神10g      五味子6g     连子15g

地骨皮10g     首乌藤30g    鳖甲30g先煎

用    法：4剂，每天一剂，水煎煮为300ml，早晚分两次温服。

按    语：《灵枢·营卫生会》云：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五藏之气相博，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”。由于人体衰老的趋势是不可逆转的，要恢复青壮年阶段下的“阴平阳秘”是无法实现的。绝经前后妇女肾气逐渐衰退是必然趋势，这一过程中易出现肾阴、肾阳的相对偏盛和偏衰，治疗主要是调整以达到阴阳平衡，使人体阴阳达到低水平的“阴平阳秘”，脏腑气血通畅协调，达到天人阴阳协调状态。