眩晕案

《素问·至真要大论》：“诸风掉眩，皆属于肝”，指出眩晕与肝关系密切。《临证指南医案·眩晕》：“经云诸风掉眩，皆属于肝，头为六阳之首，耳目口鼻皆系清空之窍，所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳，甚至有晕厥跌仆之虞。其症有夹痰，夹火，中虚，下虚，治胆、治胃、治肝之分。”《素问·玄机原病式五运主病》中论述了肝阳上亢，风阳上扰清空型眩晕的病机：“风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动两动相搏，则为之旋转。”是指或因素体阳盛，加之恼怒过度，肝阳上亢，阳升风动，发为眩晕；或因长期忧郁恼怒，气郁化火，使肝阴暗耗，肝阳上亢，阳升风动，上扰清空，发为眩晕。

辩证要点：此型眩晕多表现为眩晕耳鸣，头痛且胀，面部潮红，急躁易怒，口苦，舌质红苔黄，脉弦或数。

祝教授在临床中发现，本证型多见于高血压患者，很多患高血压的病人单纯服用某种西药或联合用药，血压控制不理想，常常表现出肝阳上亢、肝风上扰的之症状，如头晕，头胀痛、面红目赤、耳鸣、情绪急躁、不寐、舌质红、脉弦等。遇到此类患者，祝教授均予天麻钩藤饮加减治疗，取得满意疗效，并可减少降压药物的用量，体现了辨证与辨病相结合的思想。

天麻钩藤饮源自《中医内科杂病证治新义》，是一首平肝降逆的代表方剂，临床用于治疗肝阳偏亢、肝风上扰之眩晕证，均取得较好的疗效，现代药理实验也证实其具有降压作用。

天麻钩藤饮用天麻、钩藤二药为君，均入肝经，并有平肝熄风之效，且天麻有定眩晕之专长。石决明性味咸平，平肝潜阳，除热明目，安神定惊，与天麻、钩藤合用，加强平肝熄风之功，川牛膝引血下行，二者共为臣药。配黄芩、栀子清热泄火，使肝经之热不致上炎内扰；再用杜仲、桑寄生补益肝肾；益母草活血利水；夜交藤、茯神宁心安神，共为佐药。合而用之，共成平肝熄风，清热活血，补益肝肾之剂。眩晕头痛剧者，可酌加羚羊角、龙骨、牡蛎等，以增强平肝潜阳熄风之力；若肝火盛，口苦面赤，心烦易怒，加龙胆草、夏枯草，以加强清肝泻火之功；脉弦而细者，宜加生地、枸杞子、何首乌以滋补肝肾。若纳谷不香，神疲乏力可加枳壳、竹茹、半夏、砂仁、白豆蔻、谷麦芽、六神曲、党参、白术、生薏苡仁健脾助运；大便秘结者可加瓜蒌仁润肠通便，或当归芦荟丸以泄肝通腑。

典型病案两则

（1）初诊日期：2015.11.17               节气：立冬

姓名：谢X       性别：女       年龄：44岁    民族：汉

婚否：已婚    职业：工人    居处环境：无特殊

主诉：反复眩晕10年余, 加重5天。

病史：有高血压病史10年余。反复眩晕10年余,近5天加重，伴耳鸣，头目胀痛，口苦，失眠多梦，颜面潮红，急躁易怒，肢麻震颤。体查：血压170/98mmHg。舌红苔黄，脉弦数。

中医诊断：眩晕（肝阳上亢）；西医诊断：高血压病2级 很高危组

辨证分析：缘患者素体阳盛，肝阳偏亢，日久化火生风，风升阳动，上扰清窍，则发眩晕；肝阳亢逆无制，气血上冲，则眩晕、耳鸣、头目胀痛，面红目赤；肝失柔顺，故急躁易怒；阴虚心失所养，神不得安，则见失眠多梦；肝主筋，筋脉失养，则见肢体震颤，肢麻震颤；舌红苔黄，脉弦数为肝阳亢盛之象。

治法：平肝潜阳，清火熄风

处方：天麻钩藤饮加减（6剂）

           天麻10g（先煎）   钩藤15g   珍珠母30g（先煎）   黄芩10g

           石决明20g（先煎） 栀子10g   牛膝15g             桑寄生15g

           茯神10g           夜交藤30g  益母草15g          

       水煎服，日1剂。

二诊（24/11）：间有眩晕,无耳鸣，头目胀痛，仍口苦，失眠多梦，纳一般。舌红苔薄黄，脉弦。原方加菊花10g,夏枯草15g，生地10g，白芍10g。水煎服，日1剂。予7剂。诸证除。

按语：祝教授用天麻钩藤饮加减平肝潜阳，清火熄风而取效。方中天麻平肝熄风止眩；钩藤清肝熄风定眩，共为君药。石决明、珍珠母长于平肝潜阳，清热明目，助君平肝熄风；川牛膝活血利水，引血下行，直折亢阳，共为臣药。益母草活血利水，与牛膝配伍以平降肝阳；栀子、黄芩清肝降火，以折其亢阳；桑寄生补益肝肾，以治其本；夜交藤、朱茯神宁心安神，为佐药。诸药合用，标本兼顾，以平肝熄风治标为主，兼以补益肝肾，清热安神。二诊时头晕、耳鸣减，仍头目胀痛、口苦、失眠多梦等肝火上炎症状，加菊花散风清热，平肝明目；夏枯草清火，明目；生地清热凉血滋阴；白芍养阴柔肝，故诸证除。据近代药理研究，本方中的钩藤、桑寄生、黄芩、栀子、牛膝等均有不同程度的降压作用，且具有调节高级神经活动的作用，所以临床常用于治疗高血压患者，表现为肝火上炎、肝阳偏亢症候者。

（2）初诊日期：2015.12.18               节气：大雪

姓名：吴X       性别：女       年龄：71岁    民族：汉

婚否：已婚    职业：退休     居处环境：无特殊

主诉：头晕3天。

病史：有高血压病史4年余，平素血压控制可，近日血压波动，出现头晕，脸颊通红，口干，神疲乏力，夜寐不宁，纳谷不香，大便秘结，平素情绪急躁。体格检查：血压：160/100mmHg，舌红，舌根部苔白腻，脉细弦。

中医诊断：眩晕（肝阳上亢）；西医诊断：高血压病2级 高危组。

辨证分析：缘患者因年老体衰，肾水不足，水不涵木，肝阳偏亢，阳亢化风，风阳上扰，故见头晕、眼花、面红；长期急躁易怒，肝气横逆犯脾，脾失健运，气血生化不足，故见纳谷不香，神疲乏力；肝火内扰心神，故夜寐不宁。本证属肝风上扰兼心脾两虚，舌红，舌根部苔白腻，脉细弦为肝肾亏虚、肝阳上亢、脾失健运之征。

治法：平肝熄风，滋阴柔肝，健脾助运。处方：天麻钩藤饮加减（7剂）

天麻10g（先煎） 石决明15g（先煎）  钩藤15g   珍珠母15g（先煎）

黄芩10g         栀子10g          牛膝15g    酸枣仁10g

杜仲15g         桑寄生15g        夜交藤30g  枳壳6g

法半夏10g       茯苓10g           党参10g 山楂10g

六神曲10g      瓜蒌仁10g

水煎服，日1剂。

二诊（25/12）：症状较前好转，原方加白芍10g，白术10g，竹茹10g，薏苡仁30g，砂仁6g，炒谷芽30g，炒麦芽30g。继服7剂，症状基本消失。

按语：祝教授认为本证病机以阳亢化风上扰为标，肝肾阴虚为本。急则治其标，缓则治其本，本病治宜先治其标后治其本，故初诊时以平肝熄风，滋阴柔肝，健脾助运为主。方用天麻、钩藤二药为君，均入肝经，并有平肝熄风之效，且天麻有定眩晕之专长。石决明、珍珠母性味咸平，平肝潜阳，除热明目，安神定惊，共为臣药，以助君药平肝熄风之功。黄芩、栀子清热泄火，使肝经之热不致上炎内扰；再用杜仲、桑寄生补益肝肾；夜交藤、酸枣仁、茯苓宁心安神，枳壳、半夏、六神曲、党参健脾助运；瓜蒌仁润肠通便等，以上均为佐药。诸药合成方，为平肝熄风、清热宁神、滋补肝肾、养心健脾之剂。复诊时以滋补肝肾，健脾调胃为主，故加用白芍、薏苡仁、砂仁、谷麦芽、竹茹、白术。