失眠案

临床上失眠患者症状表现多种多样，其病因也各有不同，仔细分析其病机多数都是错综复杂，而非某种单一的因素，祝教授指出失眠病位在于心，其多与肝、脾二脏密切相关，所以祝教授结合临床经验总结出兼顾疏肝健脾的“清肝健脾安神汤”，其中包括柴胡、黄芩、党参、丹皮、酸枣仁、茯苓、白芍、大枣、炙甘草。

从上述药物组成可以看出该方由著名的丹栀逍遥散和酸枣仁汤化裁而成，功能疏肝健脾，养心安神。其中的逍遥散出自宋代《太平惠民和剂局方》，为著名的和解剂，其专为为肝郁血虚，脾失健运之证而设，主治肝郁血虚脾弱证。临床症见两胁作痛，头痛目眩，口燥咽干，神疲食少，或月经不调，乳房胀痛，脉弦而虚者。传统中医学理论认为肝为藏血之脏，性喜条达而主疏泄，体阴用阳，若七情郁结，肝失条达，或阴血暗耗，或生化之源不足，肝体失养，皆可使肝气横逆，扰乱心神而发为不寐之症。此时疏肝解郁，固然是当务之急，而健脾养血安神，亦是不可偏废之法，所以祝教授化裁而成清肝健脾安神汤，本方既有丹栀逍遥散之疏肝健脾之法，又有酸枣仁汤养心安神之意，其中柴胡疏肝解郁，使肝气得以调达，木能疏土，当为君药；丹皮和黄芩清泄血中之伏火，疏散郁遏之气，透达肝经郁热；白芍酸苦微寒，养血敛阴，柔肝缓急，为臣药，且芍药与柴胡乃是疏泄与收敛同用，恢复肝脏疏泄调畅之功；党参、白术、茯苓和炙甘草乃四君子汤之原方，取其健脾培土，使运化有权，气血生化有源，不仅血充则肝柔，而且血充则心神得养而安；大枣和炙甘草益气补中，缓肝之急，为佐药；酸枣仁归于心肝二经，取其养心安神为使，诸药合用，使肝郁得疏，血虚得养，脾弱得复，气血兼顾，体用并调，肝脾同治，全方共奏调和肝脾、疏肝解郁、养血健脾之功效。

此清肝健脾安神汤乃肝脾同治，用之于日常工作紧张或学习压力大而肝气郁滞兼有脾虚之证者，每获良效。

案例：

初诊日期：2017-03-21          节气：春分

姓名：廖**    性别：女年龄：18岁民族：汉

婚否：未婚职业：学生居处环境：无特殊

主诉：失眠1月

病史：近1月患者因学习压力过大出现入睡困难，多梦易醒，时有心悸，善太息，头痛，咽干口苦，神疲乏力，纳可，大便溏，小便可。

体查：舌红苔薄黄边有齿印，脉弦而虚。

中医诊断：不寐（肝郁乘脾，心神失养）

辩证分析：患者为高三学生，学习压力较大，已暗耗肝血，加其性格内向，常精神抑郁，致肝气疏泄不利；春天五行属木，与肝气相通，肝气郁结，则更易伤肝。肝失疏泄，经气郁滞则头痛；太息则舒展气机；肝郁化火循经上扰，则头痛；咽干口苦亦为肝火之临床常见征象；肝郁乘脾，木不疏土，脾失健运，脾气虚弱则神疲乏力；脾脏运化升清之功异常则见大便溏；脾脏运化精微失常加之日常耗伤肝血，以至肝血不足，不能涵养心神则入睡困难，多梦易醒，心悸；结合患者舌脉之象由此分析该患者之失眠乃为肝郁脾虚，心神失养之证无疑。

治法：疏肝健脾，养心安神

处方：清肝健脾安神汤加减

柴胡 15g    黄芩10g     酸枣仁30g      白芍 10g  

党参15g     丹皮10g    大枣10g         茯苓10g

炙甘草10g  

上药七剂，水煎服，日一剂。

二诊：患者入睡容易些，咽干口苦缓解，仍有心悸梦多，纳可，大便稍成形，舌红苔薄黄边有齿印，脉弦而虚。以初诊之方基础上加夜交藤15g，熟地10g，继续服用四剂。

三诊：患者诉每晚睡眠约6小时，无明显入睡困难和心悸等症，初诊时各症状基本消失，仍舌淡红苔薄白边有齿印，脉滑。考虑患者失眠告愈，舌像仍提示有脾虚之象，当与个人体质和日常生活习惯等方面有关，嘱其日常规律作息，学习后当放松心情，多参加课外运动，劳逸结合。

按语：对于“肝郁”之证在《医宗金鉴》记载：“肝木之所以郁，其说有二：一为土虚不能升木也，一为血少不能养肝也。盖肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。若中土虚，则木不升而郁；阴血少，则肝不滋而枯。”可见其治疗之要在于疏肝理气，健脾养血。本案患者初诊时诸症皆为为肝郁乘脾，脾失健运，肝血亏虚，心神失养而致的虚实夹杂之临床表现，治当补虚泻实，调和阴阳。清肝健脾安神汤实为逍遥散、酸枣仁汤加减化裁而成，既有疏肝健脾养血之效，又有宁心安神之功。患者初诊时失眠多梦伴见善太息，头痛，咽干口苦均为肝郁化火的表现，余诸症皆为肝郁所诱发，所以治疗予以疏泄肝脏气机兼以养心安神为法。本方用柴胡以疏肝解郁，使肝气得以调达；白芍、大枣与柴胡同用以调肝养血，使肝血充而变柔和；党参、茯苓、炙甘草以益气健脾，脾气旺既使气血生化有源，又能抵御肝木欺侮。另加黄芩、丹皮以清肝经郁热；重用酸枣仁，以其甘酸质润，归心肝经能养肝补血，宁心安神。

二诊时患者睡眠已较前好转，说明前方治疗得当，继续服用；考虑患者仍心悸梦多，为心肝血养不足所致，加夜交藤配合酸枣仁养血养心安神，熟地合方中四君子汤益养气血，为防止熟地之滋腻碍脾，不可重用。

三诊时患者失眠已明显好转，初诊时所苦之诸症均消失。因患者失眠与其性格特点及学习压力有关，结合其舌脉，考虑患者为脾虚气郁体质，嘱其日常生活调摄，多参加体育运动以舒展气机，气畅郁舒则百忧解。

正如《太平惠民和剂局方》记载逍遥散曰其用于“治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心悸颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧，及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟，又疗室女血弱阴虚，荣卫不和，痰嗽潮热，肌体羸瘦，渐成骨蒸”。祝教授临床经验总结的清肝健脾安神汤不仅用于治疗失眠，也还可广泛应用于治疗失眠、心悸、头晕、头痛等肝郁脾虚者。

祝教授还指出随着现代城市化进程中工作和生活节奏加快，焦虑人群的增加，不仅成年人多有肝气郁滞的证侯，青少年因为学业负担而出现肝气不畅的也不在少数，而且青少年多因脏腑发育尚不完全，一旦生病多有虚像，因此临证用药疏泄郁滞之气机或清泄肝经郁滞邪火，当顾护生化之源“脾胃”，这也体现“见肝之病，不忘实脾”之经训。若临床所见患者以肝郁为主要表现，而脾虚之证不明显者，遵循“木郁则达之”之原则，也可以选用该方进行治疗，其中健脾之党参、云苓、白术等药物可以轻用，而另外酌加香附、郁金、合欢皮、素馨花、玫瑰花等芳香理气，疏肝解郁之药物，以增强本方疏肝之功；若患者肝火重者，可加用栀子、生地等清热凉血之品，或者改用龙胆泻肝汤，但需注意寒凉之药当中病即止，以防爿伤脾胃造成病反不除；若患者失眠伴见心悸、头晕等血虚明显者，当加重养心血之功，可以合用归脾汤进行化裁。总之，该清肝健脾安神汤兼顾了“疏肝、健脾、养心”三个方面，临床应用应主要抓住“肝郁”这一关键病机所在，针对不同的患者有所侧重灵活加减变化，临证化裁当圆机活法不可拘泥不变。