浅谈对痰与瘀相互关系的认识

   

个人在三十余年的临床实践中，时常发现痰湿证和瘀血证往往发生在同一病人身上，形成痰湿瘀血证或瘀血痰湿证，同时，也有先痰湿而后瘀血或先瘀血而后痰湿者，那么，痰、瘀之间究竟存在何种联系，原因是什么？我们应当如何有效处理此种病症？带着这个问题学习中医经典书籍和各家论著，渐渐悟出了一点道理，有了几点体会，简述如下:

一 、痰和瘀作为人体病理产物，有相同或相似的产生机制

痰瘀同属阴类，为人体脏腑经络、气血阴阳失调的病理产物，凡外惑六淫、内伤七情，饮食劳倦皆可导致痰瘀内生，故其病因在许多情况下是共同的，其中主要有如下两个方面。一是由气而生：中医认为气血津液三者之间，生理上相互依存、互相转化，病理上又相互影响，互为因果。正如《寿世保元》所说：“气者血之帅也，气行则血行，气止则血止，气温则血滑、气寒则血凝，气有一息之不运，则血有一息之不行”。《金匮翼·痰饮统治》曰：“气行即水行，气滞即水滞”。现代名医关幼波教授更明显指出：“气属阳，痰与血同属阴，易于胶结凝固，气血流畅则津液并行，无痰以生，气滞和气虚均可导致痰和(或)瘀内生，出现痰瘀同病的病理现象”。二是由寒热生：《医碥》曰：“津液受水煎熬，转为稠浊……，津液因寒积滞渐致凝结，斯痰成矣”。《医林改错》说：“血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”。可见津血同性，属阴类水，遇寒则凝，得温则行，但过温为火热则也煎熬变稠浊而凝滞，导致痰瘀内生。

二、络脉是痰、瘀产生的共同病理场所

《灵枢·邪气脏腑病》说：“十二经脉三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍……其气之津液皆上熏于面”，《灵枢·血络》云：“液渗于络”，说明血行于经络，以孙络渗出于脉外，濡润五脏六腑，四肢百骸。《灵枢·痈疽》曰：“中焦出气如露，上注溪谷而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”张志聪亦说：“盖水谷入胃，其津液随三焦出气以温肌肉，充皮肤，复渗于孙络，与孙络之血和会，变化而赤为血”。说明络脉正是津血互化的场所，即津和血通过络脉互渗互化，血渗脉外而为津，津还脉中变赤而为血。因而一旦有瘀血和(或)痰浊必然导致津血互化互渗的功能受阻，造成痰瘀互结于络脉。

三、津与血在生理上相互化生，痰与瘀在病理上相互转化

痰瘀之所以共同致病，除其有上述共同的致病因素外，还有一个重要的机制，就是瘀可生痰，痰也生瘀，终致痰瘀同病。张仲景《伤寒杂病论》提出“血不利则为水”。《医宗粹言》说“先因伤血，血逆则气滞，气滞则生痰，与血相聚，名曰瘀血挟痰”。《血证论》也指出：“须知痰水之壅，由瘀血使然”。说明瘀血内阻津液凝聚则痰浊内生。另一方面痰浊内生又易阻碍气机，气机不利则瘀血内生。《医学正传》说：“津液稠粘，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”。说明痰瘀一旦生成，可互为因果，相互影响。导致痰瘀同生的恶性循环。

四、痰瘀同病往往发生在老年患者，且缠绵难癒

人体脏腑虚衰，阴阳气血功能失调势必影响津液和血液的正常气化功能而产生病理性代谢产物——痰浊和瘀血。故中老年人除具有虚损症外，往往同时兼有痰浊和血瘀表现，且随年龄增长呈显著正相关关系。以脑中风为例，有学者对55例急性缺血性中风病人进行舌象观察，发现紫舌组26例中，17例苔腻；苔腻者23例中，17例舌质紫暗或有瘀斑。说明痰瘀往往相兼致病，王氏对200例急性期中风病人进行了辨证分型，结果显示：中风病最多见的症候是痰瘀互结，其次是瘀证和痰证，气虚和阴虚证出现率最低。金氏把中风病人分为六型其中痰瘀阻络型最多(67.5%)其次是阴虚阳亢、气虚血瘀等证型。王永炎教授指出：痰瘀互阻是中风急症的主要病机。这与我们的临床观察结果相一致。古代医家对痰瘀互结在中风发病中的意义早有诸多论述。《明医杂著》曰：“所以古人论中风偏枯麻木、酸痛、不举诸证，以气虚死血痰饮为言，言论其病之根源，以血病痰病为本也”。《医方考》亦云：“中风，手足不用，日久不愈者，经络中有湿痰死血也”。如前所述，痰浊和瘀血有着共同的产生场所---络脉，病瘀病痰于络脉则不易恢复， 即中医认为的“久病入络”、“久病多瘀”、“久病多痰”。故痰瘀同病往往病情往返不己，缠绵难愈。

五、古代医家论痰瘀的关系，内容丰富

古人虽没提出痰瘀相关的明确概念，但却阐述了痰瘀同病的病理现象。张仲景《伤寒杂病论》提出“血不利则为水”。阐明了血与津液代谢在病理上相互影响，相互转化的病理机制。有人统计《金匮要略》中涉及痰瘀同病、痰瘀同治的方证约占全部方证的三分之一以上。《诸病源候论·诸痰候》提出“诸痰者，此由血脉壅塞、饮水结聚而不消散，故能痰也”，明确提出了由瘀致痰的病理现象。元·朱丹溪《丹溪心法》曰：“痰挟瘀血，遂成窠囊”，明确提出了痰瘀同病的概念。清代叶天士创立了“久病入络”学说，其实与痰瘀互结入络有密切关系。如认为痹证为”外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络”。又说：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”。可谓是对痰瘀相关学说的创新发展。唐容川尤重痰与瘀血的相互关系，提出“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血则痰水自消”。《张氏医通》更明确指出：“凡瘫痪瘛疭、半身不遂等证，皆伏痰留滞而然，……不祛痰邪，病何由愈”。总之，自《内经》开始，痰瘀相关学说在临床实践中不断发展完善，已成为中医理论体系中一个重要的组成部分，发挥着越来越重要的理论指导作用。

六、痰瘀同治重在通络

痰瘀同病，就当痰瘀同治，但同治之法又有所区别。痰瘀由同因所致者，其病因相同，或因气(气虚、气滞)，或因寒热等等，治疗就当审因论治，或调气或清热或温阳散寒。也可标本兼顾，治本同时兼以活血化痰；痰瘀互生者，治疗须分主次，由瘀致痰者，治瘀为主，由痰致瘀者，治痰为先，也有但治瘀或但治痰而使痰瘀共消者。如唐容川《血证论·咳嗽篇》中云：“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血则痰水自清”。从现代研究来看，痰瘀相关有着其深刻的物质基础，痰与瘀在血液流变学、微循环、自由基损伤以及血液生化改变等方面，都有相同或近似的病理改变，从另一角度说明了痰瘀相关学说的客观实在性和科学性。

痰瘀同病往往发生于络脉，病既在络，则必须擅用通络之法以治之。选方用药就当选用辛香入络之品，叶天土云“络以辛为泄”，说明辛味药有引药入络抵达病所和透邪外出的作用。虫类搜络逐瘀药有很好的通络作用，如叶天士所云：“用虫蚁者有四、意谓飞者升，走者降，灵动迅速，追拨沉混气血之邪，盖散之不解，邪非在表；攻之不驱，邪非在里；扶正祛邪，正邪并树无益，故圣人易辟手眼，以搜剔络中混处之邪”。说明虫类药飞者升，走者降，最具灵动之气，擅于入络搜剔络中之邪。故对于中风病痰瘀互结于络者，在一般行气活血化瘀的基础上，酌加适量虫类逐瘀通络药，可缩短病程，提高疗效。也即叶天士所谓：“盖瘫痪之证，五腑无病，病在脉络，四肢麻痹不仁，表里之药俱不能却，非有毒通瘀，辛香入络之品，不能直入病所”。

   总之，痰瘀有着相同的发病原因，也有同一产生场所，两者之间可以相互转化、相互影响、相互致病，故往往相兼致病。这种病理变化经常发生在老年患者和久病难癒者身上。治疗上应根据先后缓急侧重选择化痰和（或）活血之法。尤其值得注意的是辛温、辛润通络法的应用，以及对顽缠瘀重者应用虫类逐瘀搜风通络，往往取得良效。

                        祝维峰教授