中医古代医家对失眠的认识

    在临床实践中，每天遇到不少失眠患者，病症复杂多样，近来来学习经典古籍，整理了古代医家对失眠的认识概况，希望能指导自己今后的临床实践，提高疗效。

一 《内经》对失眠的认识

失眠相当于古典文献中的“不寐”，在生理方面，《内经》对睡眠的认识是基于整体恒动，天人合一的观念，其认为营卫气血正常的循环无端，便形成了寐寤交替，是人体的生理规律。

《内经》中提出了卫气循环经络，脏腑昼夜各行二十五度的假说及四时变更的阴阳消长过程理论。《内经》描述了时间节律与阴阳消长的相互关系，进而与醒寐的关系。《灵枢·营卫生会》篇中云：“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端”，“……故曰，日中而阳陇为重阳，夜半而阴陇为重阴。故太阴主内、太阳主外、各行二十五度，分为昼夜，夜半为阴陇，夜半后而为阴衰，平旦阴尽而阳受气矣。日中而阳陇，日西而阳衰，日入阳尽而阴受气矣。夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴，平旦阴尽而阳受气，如是无已，与天地同纪”。《灵枢·寒热病》:“阴跷阳跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐毗，阳气盛则嗔目，阴气盛则瞑目。”说明了昼夜阴阳与醒寐的关系。上述周期性生理活动的描述是《内经》理论对睡眠的认识，其以阴阳消张，整体恒动观念认识睡眠。阳气入于阴便成卧寐，阳气出于阴为觉醒。在病理上，失眠在《内经》中称为“目不暝,”、“不得眠”、“不得卧”。如《灵枢·大惑论》认为“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳骄盛，不得入于阴则阴气虚，故目不暝矣”。此指阴阳不交通导致失眠。同时《内经》提出了营卫循环与寐的生理机制的关系。如《灵枢·营卫生会篇》所云:“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑；老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”。即营卫协调，气血充盛，五脏精血充足，则白天神气充沛，夜入能静安卧；若营气衰少，卫气不足，营卫循行失度，五脏精血不足，则白天精神萎靡，夜间营血不能涵敛神气，神气浮越，则失眠、梦多。

总之，《内经》认为：卫气随着阴阳消长而变化出入，形成寐寤交替的过程。此观点充分体现了中医哲学观中的“天人合一”主张，是当时中医理论对睡眠生理病理的基本认识。另外，《灵枢·淫邪发梦》》云：“邪从外袭，而未有定舍，反淫于藏，不得定处，与营卫俱行，而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦”等，说明邪气侵袭也是产生失眠的重要因素。《素问·逆调论》又云：“胃不和则卧不安”。《素问·逆调论》:“阳明者胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆，不得从其道，故不得卧也。” 说明《内经》已认识到失眠也可由“胃不和”导致。临床也证实了失眠与胃肠是密切相关的。《素问·刺热论》:“肝热病者，小便先黄，腹痛多卧身热，热身则狂言及惊，胁满痛，手足躁，不得安卧。”说明《内经》认为阳热盛，尤其是肝经有热可致失眠。临床上总体讲，失眠热证多于寒证。

二 《伤寒杂病论》对失眠的认识

《伤寒论》及《金匮要略》中记载的黄连阿胶汤治疗阴虚不寐及酸枣仁汤治疗虚劳不寐，至今仍是临床常用治疗失眠的方剂；另外，在《伤寒论》中记载烦躁不得眠、虚烦不得眠、昼夜烦躁不得眠等等。在《金匾要略》中，于血痹虚劳病等也有论述。失眠症，在《伤寒论》中内容丰富，整理如下。

余热留扰胸膈   76条云：“发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊侬,栀子豉汤主之，若少气者，桅子甘草豉汤主之。若呕者，桅子生姜豉汤主之。”发汗吐下后，外邪不得解而入里，邪热积留于胸膈，热邪扰心，则使人烦乱不安，不能入睡。栀子清泻三焦里热而除烦,豆豉轻清宣透,散透胸膈之邪。

热留胸腹胃  79条云：“伤寒下后,心烦,腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之。”热留于胸则心烦,留于腹则腹满,。与栀子豉汤比较,病变已波及中焦肠腑而不在胸膈,故不用豆豉宣透,以厚朴行气宽中除满为法。

心肾不交 303条:“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”少阴属肾，素体肾阴不足，或邪入少阴，郁久化热，热伤阴津，肾水不足，不能上济心阴，使心火亢盛，不能下交于肾水，导致心肾不交，阳不入阴，则不能安寐。临床体会，本证以肾阴虚心火旺为特点，但与心阴亏肾火旺往往相兼为病，故心阴肾阴心火肾火之先后轻重有别，临床应用辨证加减当需明辨。

胃阴不足胃腑失和  71条云：“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。” 太阳病发汗,大汗出,损耗津液而胃阴不足，阴虚神不得潜藏而失眠。再次强调胃不和则卧不安,可见失眠与胃肠疾患的密切关系。事实上，临床上一切病痛不适均可影响睡眠，治失眠不可忽视这一点，不过精神状态确实与胃肠功能的关系更密切一些。

阳虚失眠  61条:“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴、无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”太阳病，下法治疗后再发汗，阴阳俱伤而重伤阳气，使阳气大虚，白天神明得用而无以温养，故见昼日烦躁不得眠；夜间阴气独盛，神明内敛，阳能入阴而安静。临床以阳虚为主的慢性失眠并不多见，失眠患者阳虚者多兼见气血虚。

阴虚兼水热互结 319条云：“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。”本证水热互结是关键,水气犯肺则咳,犯胃则呕,饮热上扰则失眠。猪苓汤以茯苓、猪苓、泽泻渗利水湿,阿胶育阴润燥,滑石清热利湿。。

腑实致失眠  242条指出：“喘冒,不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤。”胃不和则卧不安，燥屎内结,腑气不通则失眠；邪热上扰神明也致不能卧。

心阳亡失痰浊上泛   112条云：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。” 误治亡阳,阳衰则水液不化,聚而成痰,痰邪扰心,故见卧起不安。桂枝甘草复心阳,蜀漆涤痰,心阳复,痰得祛,失眠诸症得除。

心肝血虚内热  《金匮要略血痹虚劳病脉证并治第六》有:“虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之。”酸枣仁甘酸而平,养血宁心,敛阴柔肝；知母甘寒,清热润燥除烦；茯苓甘平,健脾宁心安神;川芎辛散,行气活血,配酸枣仁酸收辛散相济。共腠养血安神,清热除烦之效。

阴阳即将离绝者  300条:“少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死。”又第384条说：“伤寒发热，下利，厥逆，躁不得卧者，死。”当病入少阴，阴盛阳微之时，神明失养，则见心烦不安，不能安睡。

血虚致失眠   86条云：“衄家不可发汗,汗出必额上陷,脉急紧,直视不能瞬,不得眠。”血汗同源，衄家本已血虚,复发其汗,阴血亏虚，血虚心神失养,故不得眠。

温针助火  221条云：“阳明病,脉浮而紧,咽燥,口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重,若加温针,必怵惕,烦躁不得眠。”本证属阳明里热炽盛，,里热外扬而脉浮必浮大有力,邪热成实而脉紧,法当以白虎或承气清泻,误用温针强发其汗,逼迫邪热上扰心神而烦躁不得眠。

三 后世医家对失眠的认识

后世医家对失眠的认识不断发展补充，唐代王熹《外台秘要》和孙思邈《备急千金方》等提出了胆寒不得眠，并利用温胆汤治疗。《张氏医通·不得卧》》评论曰:“妇人肥盛多郁不得眠者吐之，从郁结痰火治，大抵胆气宜静，浊气、痰火扰之则眠，温胆汤，用猪胆汁炒半夏曲，加柴胡三钱，炒枣仁一钱五分，立效。”

   张介宾在《景岳全书》曰：“不寐证，虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣，盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足而”。认为:“思虑劳倦惊恐忧思，及别无所累而常多不寐者，总属真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳!”“凡如伤寒、伤风、疟疾之不寐者，此皆外邪深入之扰也，如痰如火，如寒气水气，如饮食忿怒之不寐者，此皆内邪滞逆之扰也。”另有“饮浓茶则不寐，心有事亦不寐者，以心气之被伐也。”总之虚则真阴精血之不足，心气亏乏；实则痰、火、食、等邪滞之扰。在治法上：“无邪不寐者，……宜以养营，养气为主治……即有微痰微火皆不必故，只宜培养气血，血气复则诸症自退，若兼顾而杂治之，则十曝一寒，病必难愈”；“有邪而不寐者，去其邪而神自安已。”“凡病后及妇人产后不得眠者，此皆血气虚，而心脾二脏不足，虽有痰火，亦不宜过于攻治，仍当以补养为君，或佐以消痰降火之药”。重用当归、熟地以补养气血，疗效显著。王焘也在《外台秘要》中论述“虚劳虚烦不得眠”“病后不得眠”当以补虚为要；

戴思恭在《证治要诀》中论失眠为“虚”与“痰”，曰：“不寐有两种:有病后虚弱及年高阳衰不寐:有痰胆经，神不归舍，亦令不寐。虚者，六君子汤加酸枣仁、炙黄芪各半钱。痰者，宜温胆汤减竹茹一半，加南星、炒酸枣仁各半钱，下青灵丹。” “……不寐心风，皆是痰涎沃心，以致心气不足……惟当以理痰气为第一要义”。

《医学入门·不眠》“伤寒病后不眠者，阴气未复也，桅子乌梅汤，或温胆汤加竹茹;虚者十味温胆汤；精神恍惚者，朱霍丸。”

《古今医统大全·不寐候》详细分析了失眠的病因病机为“痰火扰神，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致不眠多已”，强调了“痰火”致病的重要性，并注重思虑过度在发病中的重要作用。

李中梓在《医宗必读》中涵盖了现今对失眠认识的大部分病因，曰：“不寐有五，一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和，大端虽五，虚实寒热，互有不齐，神而明之”，李氏所论对失眠认识是对《内径》《伤寒论》认识的总结和发挥。  

陈士铎在《石室秘录》中论“人病夜卧不睡者，人以为心病也，谁知非心病也，肾病也”，陈氏不仅认识到“心”在失眠中的重要地位，而且提出独到见解，更看到“肾”这一先天之本的作用。

《辨证录》:“有人昼夜不能寐，心甚躁烦，此心肾不交也，盖日不能寐者，乃肾不交于心:夜不能寐者，乃心不交于肾也。今日夜俱不寐，乃心肾两不相交耳!”大概也可说明：夜间难入睡者肾水不足为主，清晨早醒者心之阳气亏虚为主。

《医学心悟·不得卧》:“有胃不和卧不安者，胃中胀闷疼痛者，此食积也，保和汤主之。有心血空虚，卧不安者，此因思虑太过，神不藏也，归脾汤主之。··…有湿痰壅遏，不安者，其证呕恶气闷，胸隔不利，用二陈汤导去其痰，其卧立至。”

总之，古代医家对失眠的探讨，最初认识到卫气出入失常，阴阳失交是失眠的基本病机，后来更加注重正邪虚实两端，实邪包括火、痰饮、胃不和；正虚主要有气虚、阴津虚、血虚、阳虚等，与心、脾、胃肠、肾、肝胆等关系密切。