久病入络与冠心病

《叶天士临证指南医案》提出“久病入络”、久痛入络“学说，对某些慢性疼痛性疾病的治疗有一定指导意义。例如：冠心病心绞痛反复发作，经久难愈，多有胸痛、胸闷、舌质暗等表现，与叶天士“久病入络”、久痛入络“学说相吻合，用络病学说指导冠心病心绞痛的治疗有重要意义，现就冠心病心绞痛与络病的关系阐述如下。

一、冠心病心绞痛属“久病入络”之症

祖国医学历来认为，“心痛”，“厥心痛”等是心之络脉的疾病，中医认为心脏之经脉有“正经”和“支别脉络”之分。而各种心痛的部位在心之“支别脉络”而不在“正经”。如《诸病源侯论》指出：“心为诸脏主而藏神，其正经不可伤，伤之而痛为真心痛，朝发夕死，夕发朝死”。“若伤之心之支别脉络而痛者，则乍间乍盛，休作有时也”。“其久心痛者，是心之别络为风冷邪热所乘痛也，故成疹不死，发作有时，经久不瘥也”。《证治准绳》认为：“心……其受伤者，乃乎心主包络也……心痛…..血因邪泣在络而不行者痛”。《医学入门》更进一步指出：“厥心痛”，因内外邪犯心之包络，或他脏犯心之支络”。这些论述均说明“心痛”属络脉之病。冠心病心绞痛病在络脉。

叶天士明确提出了”初为气结在经，久者血伤入络“的观点，并进一步解释说：“久发频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭”，这就是叶天士“久病入络”学说的主要思想。由此可见，“久病入络”证至少应具备下述两个基本特征：其一是病程长，也就是顽缠难愈，病情发展已完成了由气及血，由经及络的演变过程，新病易愈者一般不在其范围之内。其二是由于经主气、络主血”故病入络必然影响血之运行而造成血行不畅，故络脉瘀阻为基本病理特征。由于络脉瘀阻，络气不通，故疼痛为其主要症状。冠心病的病理特点和临床表现含有两项基本特征。冠心病当属“久病入络”之络病。

二、冠心病心绞痛络病的发病机制

络脉具有渗灌气血、互渗精血、贯通营卫、环流经气等重要功能，要保证这些功能的正常进行，必须符合两个条件：其一是络脉通畅，其二是络中气血充实，即络脉瘀阻与络脉空虚是络病的基本病理变化。络脉瘀阻与络脉空虚又相互影响、互为因果，因瘀致虚者即一处瘀滞必致另一处亏虚，如《素问 举痛论》曰：“脉泣则血虚，血虚则痛”。因虚致瘀者，即正气亏虚，气血不足，则使血气运行无力而瘀滞不通。临床上凡因寒邪内盛而血脉凝滞；或痰饮阻滞而脉络不通；或因气虚推动无力而血行不畅；或心阳不振血脉瘀阻；或因阴血亏虚而络脉失养皆致络脉瘀阻与络脉空虚而致病。

三、冠心病心绞痛宜用虫类药搜剔络脉

叶天士治疗“络病”有其独特的立法用药风格，强调“络以辛为泄”和用虫类药逐瘀通络，搜剔络脉。其治疗络病的最大特色正在于对络病重症及顽固难愈之症，善用虫类逐瘀药，以搜剔络脉。叶天士用虫类药通络，其实是受医圣张仲景的启发，对张仲景用虫类药通络之举倍加推崇。正如其在《临证指南医案》中所言：“考仲景于劳伤血痹之法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，与攻积除坚徒入脏腑者有间”。叶天士还扩大了张仲景应用虫类药的范围，特别是善于用虫类药治疗络病日久，经久难愈者。对此姚亦陶赞曰：“初为气结在经，久则血伤入络，辄动蠕动之物松透病根，又是先生（叶天士）化裁之妙，于古人书引伸触类而得”。

本人曾用血蛭粉装入胶囊，治疗冠心病心绞痛患者，取得较好疗效。痹症患者合理选用乌蛸蛇、土鳖虫等通络逐瘀止痛。  总之，冠心病心绞痛属“久病入络”之症，虫类药逐瘀通络，搜剔络脉治疗冠心病心绞痛值得深入研究。