咳嗽流涕十年（寒热错杂）案

【基本资料】

郑某，男，52岁。就诊时间：2020年11月3日。

【发病过程】

主诉：反复咳嗽、流涕、打喷嚏10余年。

既往史：有“慢性浅表性胃炎”病史。

【首诊证候】

现病史：咳嗽、流涕、打喷嚏反复发作，现口干、流泪，胃胀，胸痛，生气后加重。四肢发凉、汗出。失眠多梦。便秘，进食生冷后易腹泻。

PE：舌红，苔黄，脉沉。

【辨证论治】

中医诊断：1.咳嗽；2.鼻鼽（寒热错杂）。

西医诊断：1.慢性支气管炎；2.过敏性鼻炎 ；3.胃肠功能紊乱。

辨证论治：患者胸痛，生气后加重，实与肝郁气滞有关。情志不遂，肝失条达，气机不畅，日久郁而化火，则见失眠、多梦，循经犯肺，肺气不降，发为咳嗽，兼见口干、舌红、苔黄；肢冷汗出乃为肾阳不足，温煦失职而寒邪内生的表现，脾阳不足则可见胃胀、进食生冷后腹泻，鼻塞、流清涕。结合舌脉之象证属寒热错杂、上热下寒，属肝郁化火、脾肾虚寒。治宜温肾阳，散寒邪，疏肝气，安心神。

治法：温阳散寒，疏肝行气，养阴安神。

方药：熟附子10g，肉桂10g，白芷15g，辛夷15g，五味子10g，麦冬20g，酸枣仁20g，延胡索10g，郁金10g，白术15g，防风15g，甘草6g。6剂。

【随诊过程】

复诊：2020.11.10

诉睡眠较前改善，多梦，睡中流泪、流涎，畏寒头痛，大便2-3日一行，尿频。

PE：舌红，苔略黄，脉沉弦。

证候诊断：阳虚、湿热。

辨证论治：患者睡眠好转，但肾阳不足，火不生土，脾失健运，气血生化乏源，心神失养而不寐，脾虚湿盛，清阳不升则畏寒头痛，湿邪日久化热，而见多梦、尿频。结合舌脉，治宜温阳健脾，行气利湿，佐以清热利湿。

治法：温阳健脾，行气利湿，佐以清热。

方药：党参20g，白术10g，法半夏10g，砂仁15g，知母15g，薏苡仁30g，山药20g，土茯苓30g，甘草6g，桂枝10g，熟附子15g，佛手10g。6剂。

复诊：2020.11.17

精神疲倦，仍有咳嗽、打喷嚏，口干，头晕，耳鸣，右手麻木。失眠，梦多。自诉坐车下坡时失重感、心悸。诉有遗精、早泄史。

PE：舌干，苔白，脉沉缓。

证候诊断：心肾不交。

辨证论治：肾主纳气，肾虚气逆犯肺则咳嗽，肾虚不固则遗精、早泄，肾阴不足则头晕耳鸣，波及至心，阴液制约阳热功能减退，故见失眠、心悸，失重感时加重；灼伤津液致口干，结合舌脉属心肾不交。治宜交通心肾，滋阴降火。

治法：交通心肾，滋阴降火。

方药：党参15g，麦冬20g，五味子10g，肉桂10g，黄芪15g，淫羊藿20g，延胡索15g，巴戟天15g，郁金15g，白芍15g，石菖蒲10g，合欢皮15g，黄连5g。9剂。

复诊：2020.12.01

诉咳嗽较前减轻，现无流涕、打喷嚏。双眼时有胀痛、瘙痒，流泪。口干、口苦，右胁胀痛。股内侧及足底汗出。大便2日一行。

PE：舌红，舌中有裂纹，苔白，脉沉缓。

证候诊断：肝肾不足、湿热内蕴。

辨证论治：肝气失于条达日久郁而化火，循经犯肺，发为咳嗽，兼见口干、口苦，肝阴亏虚，肝络失滋，则双目、胸胁胀痛。肾阴亏虚，阴不制阳，虚火内生则见汗出。结合舌脉属肝肾阴虚之证。治宜补肝肾，佐以滋阴降火之品。

治法：补肝肾、滋阴利湿清热。

方药：枸杞15g，菊花10g，山萸肉10g，山药10g，熟地黄15g，茯苓10g，牡丹皮15g，泽泻15g，百合20g，甘草3g，五味子10g，太子参15g。6剂。

【按语】

“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。患者起病缓慢，咳嗽病史长，属内伤咳嗽。内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺，肺失宣肃，肺气上逆而致。过敏性鼻炎为中医鼻鼽，古籍记载：“火攻肺虚，鼻鼽。”此外患者兼见不寐，与心及肝脾肾关系密切。

患者初诊辨证为寒热错杂，缘肝郁化火，木火刑金，则气火上逆犯肺为咳。久病伤肾，肾不纳气亦见咳嗽，肾阳不足则温煦失职，症见肢冷汗出、失眠多梦，火不生土则脾肺虚弱而涕嚏齐出。患者总体寒大于热，故治宜温肾阳、疏肝郁、安心神，其中附子、肉桂温补肾阳，安神四味——酸枣仁、五味子、麦冬、延胡索入心肝二经养阴安神。

二诊症见睡眠好转，但脾肾阳衰日久，宜益肾补脾，兼以行气祛湿，方药为参苓白术散加减，同时温阳行气，助脾胃运化水湿。三诊患者仍有咳嗽、失眠心悸等不适，结合病史及症状体征辨证为心肾不交，方中既温阳滋阴，又用交泰丸交通心肾，清火安神。四诊患者咳嗽症减，口干口苦、双目胀痛、胸胁疼痛、虚汗出，考虑患者久病体虚，脏腑功能受损，故不应用大苦大寒之品，而应滋阴降火，方用杞菊地黄丸滋肾养肝，配伍百合、太子参、五味子等益气滋阴。

总的来说，治疗咳嗽、鼻鼽、不寐的治法上应随证治之，结合患者病史、症状、体征，兼顾各脏，如温阳、养阴、健脾、补肝肾等，扶正补虚，兼顾主次，勿犯虚虚实实之诫。此外，应注意四时调摄，积极锻炼，饮食调理，提高机体免疫力，使正气存内，则邪不可干。