眩晕（肝阳上亢）案
2021-05-24 20:53:04罗永佳
颜某，男，46岁。就诊日期：2020年6月16日。
患者自诉近1月来出现头晕，头胀，无视物旋转，无耳鸣耳聋，口干，无口苦，大小便正常，失眠多梦。就诊时测得血压160/90mmHg。舌红，苔薄白，脉弦。
中医诊断：眩晕（肝阳上亢）。
西医诊断：高血压2级。
辩证论治：此类多为素体阳亢之人，多见于中青年患者。“肝体阴而用阳”，肝体不足，肝用有余，则阳升风动，血随之上逆，风阳循经上扰清空，蒙蔽清窍而发头晕、头胀。《临证指南医案》指出：“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木不滋荣，故肝阳偏亢”，阳亢化热则伤阴，肝火灼阴则精血耗竭，阴血常不足，故患者兼有口干。阳热上扰心神，故出现失眠多梦。舌红主实热、阴虚，弦脉主肝风上扰。综上所述，该患者证属阴虚肝阳上亢。治宜育阴平肝潜阳。
治法：平肝潜阳。
处方：天麻10g，钩藤15g，石决明30g（先煎），菊花10g，蒺藜10g，柴胡10g，酸枣仁20g，麦冬20g，川楝子10g，延胡索10g，白芷10g，甘草3g。7剂。
复诊：2020.07.14
诉头晕头胀减轻，失眠多梦好转。测得血压156/109mmHg。舌红，苔薄黄，脉弦。辩证论治：肝阳亢化火常耗伤肝阴，或下劫肾阴，导致肝肾阴虚，阴不固阳，因此后期应注重滋补肝肾，以滋阴为主，潜阳为辅。处方：天麻15g，钩藤15g，菊花10g，石决明30g（先煎），蒺藜10g，墨旱莲10g，女贞子10g，枸杞子10g，桑叶10g，黄芩15g，甘草3g，葛根20g，柴胡10。7剂。高血压属于中医“眩晕、头痛”等范畴。《黄帝内经》载：“诸风掉眩，皆属于肝”、“肾虚则头重高摇，髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”。中医认为高血压病的发生与肝、肾关系密切。
此类多为素体阳亢之人，因忧郁恼怒，郁怒伤肝，肝阳暴亢，多见于中青年患者。“肝体阴而用阳”，肝体不足，肝用有余，则肝阳上亢，阳升风动，蒙蔽清窍而发，故有头痛、头胀等症状，如不制其阳亢，必化热伤阴，耗伤阴液，故出现口干；热邪上扰心神则蒙蔽清窍，发为失眠多梦。《类证治裁》指出：“凡肝阳有余，必需介类以潜之，柔静以摄之，......务清其营络之热，则升者伏矣。”治疗上应育阴清热、平潜亢阳。罗老用天麻钩藤饮加减治之取效明确。方中天麻、钩藤、石决明等均有平肝熄风之效。天麻直入肝经，平肝潜阳之力强，与钩藤是一常用药对，二药相须为用则平肝潜阳之力倍增。石决明重镇平肝，用于肝阳上亢之头痛眩晕，药质重性寒，擅清热平肝。
肝阳亢盛化火常耗伤肝阴，阴虚则生内热，相火亢盛则灼伤真阴，如只滋阴而不泻相火，则真阴迟早被灼烁而尽，故方中在以麦冬、酸枣仁养阴基础上加入柴胡、桑叶、菊花、蒺藜、黄芩等清肝热，泻肝有余之火而保真阴。
五志过极易伤肝，肝失疏泄则肝阳升动，故方中加入柴胡、川楝子等疏肝条达解郁。
复诊头晕头胀明显减轻，平肝潜阳之效彰显。但肝阳亢化火常耗伤肝阴，或下劫肾阴，导致肝肾阴虚，阴不固阳。此时阳亢轻，阴虚重，应注重滋补肝肾，治以滋阴兼潜阳，故加墨旱莲、女贞子、枸杞子之品补肝阴、填肾精。
