黄德弘广东省名中医工作室医案记录

黄德弘广东省名中医工作室医案记录

患者姓名：杨XX     性别：  女           年龄：51岁

就诊日期：2017-9-4       初诊           发病节气：处暑

主诉：反复头晕头痛15年

现病史： 头晕以头部昏沉感为主，无天旋地转感，伴颈部酸痛、伴头部隐痛，麻木感。自诉看电子产品会加重头昏感。近10+天出现鼻头麻木感，在五官科喷鼻等治疗未见好转。易疲乏，四肢困重，无明显恶寒，口干口苦，晨起明显，眠可，纳一般，易反酸，二便调，间有大便完谷不化。

既往史：既往有颈椎病、腰椎间盘突出症病史。

过敏史：无

体格检查 ：舌黯淡，苔薄黄，脉弦滑。BP100/65mmHg，四肢肌力正常，病理征未引出。

辅助检查：无

中医诊断： 眩晕

证候诊断： 痰浊中阻

西医诊断：慢性主观性头晕？

治    法： 祛痰化浊，健脾和中

处    方：法半夏15  大枣15  茯苓20  天麻10  甘草6  白术15  陈皮5  羌活15  党参20  厚朴10  砂仁（后下）10  香附10  

复诊：2017-9-7：头部昏沉感较强减轻，无天旋地转感，伴肩颈部仍有酸痛，伴头部隐痛，时轻时重，仍有麻木感，鼻头麻木感，时有面部麻木，腰痛，易疲乏，四肢困重，口干口苦，纳一般，无反酸，小便调，常便溏，今日大便正常。眠差，多梦。舌黯淡苔薄黄脉弦细滑。中医诊断：眩晕；证候诊断：痰浊中阻；西医诊断：慢性主观性头晕？治法：祛痰化浊，健脾和中。处方：法半夏15  大枣15  茯苓20  天麻10  甘草6  白术15  陈皮5  党参20  厚朴10  砂仁（后下）10  香附10  葛根30  杜仲15  川牛膝15。  

心得体会：

该患者有头晕麻木昏沉酸痛等症状，结合舌黯淡苔薄黄脉弦细滑等表现，考虑为脾虚致痰湿内停、阻滞气机的痰浊中阻证，治疗上予半夏白术天麻汤加减。实际治疗上是半夏白术天麻汤、陈夏六君汤的合方，并加用了厚朴、砂仁、香附等理气药以行气理滞、助脾胃运化，进一步加强健脾化湿的效果。另加了牛膝、羌活等祛风湿的药物，以缓解肌肉酸痛的症状。诸药合用，起到很好的祛痰化浊，健脾和中作用。使患者的诸多症状得以缓解。