医保普通门（急）诊就医指南

普通门（急）诊就医指南

2022年5月

一、适用参保人类别

1、职工医保   2、居民医保

※在职职工※未成年人

※退休人员※在校学生

二、就医凭证

1、就医凭证包括：广州市社会保障（市民）卡（以下简称“社保卡”）、广州市医疗保险卡（以下简称“医保卡”）、有效身份证件。

2、职工医保社保卡（医保卡）设有个人医疗账户。

参保人在广州市社会医疗保险通统筹区内，可使用个人医疗账户资金支付本人及亲属的以下费用：

●缴交社保医疗保险费。

●在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用。

●在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用。

●在本市医疗保险定点零售药店购买药品及医疗用品的费用。

如需使用亲属的个人医疗账户资金，使用人应携带本人有效身份证和亲属的医保卡才能使用。

  门诊就医流程

三、普通门（急）诊医疗保险待遇

（一）选点管理

1、职工医保参保人及居民医保未成年人参保人在选择了1家社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）作为定点医疗机构后，可再选定一家其他医疗机构定点就医。

2、居民医保老年人和非从业居民可选择1家社区卫生服务机构定点就医。

3、门诊选点医院一经选点后，在次年的1月1日前原则上不予变更。但如参保人发生户口迁移、居住地变化、工作单位流动、学籍改变、转学升学或因定点医疗机构资格变化等情形需变更定点医疗机构的，可到医保中心办理变更手续。（需参保人申请、经转入转出医院盖章确认后方可办理）

（二）普通门（急）诊统筹待遇

·门诊特定病种以外的门、急诊医疗待遇。

·职工医保：符合医保规定的普通门诊统筹药品目录、诊疗目录及符合规定的门诊基本医疗费用；居民医保：符合医保规定的普通门诊统筹药品目录。

·诊疗费每诊次可报销7元，不纳入最高支付限额。

普通门（急）诊支付标准

险种

人员类别

社区卫生服务机构及指定基层医疗机构

其他医疗机构

统筹基金 最高支付限额

规定标准

未经转诊

经转诊

职工医保

在职职工

80%

45%

55%

300元/人•月 不滚存、不累计

退休人员

居民医保

未成年人

80%

40%

50%

1000元/人•年

在校学生

老年居民

60%

/

/

600元/人•年

非从业居民

大中专学生

在所在学校统一确定的选定医院普通门（急）诊发生的基本医疗费用，由学校按其制度规定给予报销。