医保门诊特定病种就医指南

2020-03-25 10:01:24系统

门诊特定病种就医指南

2022年5月

一、适用参保人类别

1、职工医保           2、居民医保

※在职职工※老年人

※退休人员※非从业居民

※未成年人及在校学生

※原新农合参保人

二、门诊特定病种待遇

门诊特定病种可报销符合医保规定的各项门诊特定病种药品目录、诊疗目录范围的基本医疗费用。

(一)一类门诊特定病种

1、一类门诊特定病种种类及支付限额

序号
一类门诊特定病种
统筹基金最高支付限额

有效期


职工医保
居民医保

1
高血压病
200元/月
50元/月
长期
2
糖尿病
200元/月
50元/月
长期
3
高脂血症
200元/月
50元/月
长期
4
冠状动脉粥样硬化性心脏病
200元/月
50元/月
长期
5
慢性心功能不全
200元/月
50元/月
长期
6
脑血管病后遗症
200元/月
50元/月
长期
7
支气管哮喘
200元/月
50元/月
长期
8
慢性阻塞性肺疾病
200元/月
50元/月
长期
9
心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗
200元/月
50元/月
长期
10
类风湿关节炎
200元/月
50元/月
长期
11
骨关节炎
200元/月
50元/月
长期
12
甲状腺功能减退症
200元/月
50元/月
长期
13
银屑病
200元/月
50元/月
长期
14
肝豆状核变性病(铜代谢障碍)
200元/月
50元/月
长期
15
淋巴结核
200元/月
50元/月
长期
16
肌萎缩侧索硬化症
200元/月
50元/月
长期
17
系统性红斑狼疮
400元/月
50元/月
长期
18
帕金森病
400元/月
50元/月
长期
19
阿尔茨海默氏病
400元/月
50元/月
长期
20
癫痫
400元/月
50元/月
长期
21
慢性肾功能不全(非透析)
400元/月
50元/月
长期
22
慢性肾小球肾炎
400元/月
50元/月
长期
23
肝硬化
400元/月
50元/月
长期
24
强直性脊柱炎
400元/月
50元/月
长期
25
溃疡性结肠炎
400元/月
50元/月
长期
26
克罗恩病
400元/月
50元/月
长期
27
普拉德-威利综合征
400元/月
50元/月
长期

2、一类门诊特定病种支付比例

险种
基层医疗机构
(一级医院)
其他医疗机构
(二、三级医院)
备注
职工医保
85%
65%
最多可选择享受3种一类门诊特定病种,病种一经选定,在一个年度内原则上不予变更。
居民医保
70%
50%

3、一类门特就医流程


4、一类门特病种的变更

原申办的病种申请生效时间超过12个月的,参保人可到指定定点医疗机构办理病种变更申请。

(二)二类门诊特定病种

1、二类门诊特定病种种类及支付限额

序号
二类门诊特定病种
统筹基金最高支付限额

有效期


职工医保
居民医保

1
分裂情感性障碍
500元/月
400元/月
长期
2
精神发育迟滞
500元/月
400元/月
长期
3
精神分裂症
500元/月
400元/月
长期
4
持久的妄想性障碍(偏执性精神病)
500元/月
400元/月
长期
5
双相(情感)障碍
500元/月
400元/月
长期
6
癫痫所致精神障碍
500元/月
400元/月
长期
7
慢性乙型肝炎
600元/月
480元/月
两年
8
心房颤动抗凝治疗
600元/月
480元/月
两年
9
艾滋病
800元/月
640元/月
长期
10
活动性肺结核
800元/月
640元/月
一年
11
耐多药肺结核
800元/月
640元/月
两年
12
小儿脑性瘫痪
——
640元/月
两年
13
地中海贫血(海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血)
3000元/月

两年
14
丙型肝炎(HCV RNA 阳性)
3500元/月

6个月
15
慢性再生障碍性贫血
6000元/月

两年
16
肺脏移植术后抗排异治疗
6000元/月

两年
17
肝脏移植术后抗排异治疗
6000元/月

两年
18
造血干细胞移植后抗排异治疗
6000元/月

两年
19
肾脏移植术后抗排异治疗
6000元/月

两年
20
心脏移植术后抗排异治疗
6000元/月

两年
21
多发性硬化症
7100元/月

两年
22
湿性年龄相关性黄斑变性
18000元/年
14400元/年
两年
23
恶性肿瘤(非放化疗)
800元/月
640元/月
两年
24
恶性肿瘤(放疗)

两年
25
恶性肿瘤(化疗,含生物靶向药物、内分泌治疗)

两年
26
恶性肿瘤辅助治疗(放射治疗、化学治疗及生物靶向药物治疗期间)

两年
27
慢性肾功能不全(腹透治疗)

两年
28
慢性肾功能不全(血透治疗)

两年
29
血友病

长期
30
家庭病床

90天
31
急诊留院观察

32
骨髓纤维化

两年
33
骨髓增生异常综合征

两年
34
肢端肥大症
5000元/月
4000元/月
两年
35
肺动脉高压
7500元/月
6000元/月
两年
36
C型尼曼匹克病
16000元/月
12800元/月
两年
37
视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿
15000元/年
12000元/年
两年
38
糖尿病黄斑水肿
18000元/年
14400元/年
两年
39
脉络膜新生血管
18000元/年
14400元/年
两年
40
新冠肺炎出院患者门诊康复治疗

两年

2、二类门诊特定病种在我院起付标准

险种
人员类别
二类门特起付线



急诊留观
其他二类门特
职工医保
在职职工
1600元/年
0

退休人员
1120元/年
0
居民医保
成年人
500元/年
0

在校学生



从业居民



老年


3、二类门诊特定病种支付比例

险种
人员类别
一级医院
二级医院
三级医院
职工医保
在职职工
90%
85%
80%

退休人员
93%
89.5%
86%
居民医保
成年人
90%
85%
80%

在校学生




从业居民
90%
80%
70%

老年



备注:家庭病床为一级定点医疗机构开展项目。

4、二类门特待遇选定定点医疗机构的变更

享受二类门特待遇的参保人,一经选定指定定点医疗机构并 经确认后,在门特待遇的有效期内原则上不能变更。参保人确因病情需要、在年度内发生户口迁移、居住地变化、变动工作单位或因定点医疗机构资格变化等情形,可提供相关资料到我院3楼服务台变更。

5、二类门特就医流程